嚙蝕艾肯菌（Eikenella corrodens）引起的腦膿腫是一種臨床少見疾病，給臨床診治造成一定的困難。小兒由于表達能力欠缺，查體體征不典型，容易漏診、誤診，引起不良后果。2018年7-9月寧夏回族自治區人民醫院神經外科收治1例嚙蝕艾肯菌導致的腦膿腫病兒，報道如下。
1.病歷摘要
病兒，男，1歲7個月；因5h前吃烤腸時不慎竹簽刺傷右眼。入院查體：T37.0℃，右側上瞼竹簽刺入，右眼瞼淤青腫脹。輔助檢查：WBC7.35×109/L，NEU3.13×109/L，NEUT%60.3%，RBC3.83×1012/L，HB98g/L，MCV77.5fL，MCH25.6pg，TP55.6g/L，PA89mg/L，ALB37.5g/L，GLO18.1g/L。
眼眶CT示：異物自眼球上方穿破顱底刺入右側額葉腦組織，腦組織少量出血（圖1A）。頭部CT示：右側額葉腦挫傷出血（圖1B），體積與前片（圖1A）比較無明顯變化。緩慢拔除竹簽（由于竹簽不慎污染未送尖端培養），復查頭部CT未見異物殘留，腦出血較前無增加（圖1C）。靜脈應用頭孢曲松鈉抗感染治療。入院后6d復查顱腦CT提示腦出血吸收。入院后13~17d病兒體溫波動在37.0～37.5℃，WBC9.76×109/L，NEU4.82×109/L，LYM4.08×109/L，NEUT%49.4%，復查頭部CT懷疑額葉腦膿腫形成，建議完善頭部MRI。由于病兒不能配合MRI檢查，完善顱腦增強CT示腦膿腫形成（圖1D）。完善降鈣素、超敏C反應蛋白均正常。
請兒科會診后改用萬古霉素+美羅培南抗感染治療。入院后24d病兒出現發熱，體溫39.0℃，WBC17.16×109/L，NEU13.76×109/L，LYM2.49×109/L，NEUT%80.2%，復查頭部增強CT示膿腔較前增大。在神經導航輔助下行腦膿腫穿刺引流術，膿液標本送檢，放置雙腔引流管，持續引流管沖洗膿腔。術后1d引流管未見液體引出，復查頭部CT示膿腔閉陷，拔除引流管，引流管尖端送細菌培養。復查頭部CT示腦膿腫引流術后改變（圖1E）。術后病兒體溫波動在37.0～38.5℃，WBC12.32×109/L，NEU7.08×109/L，LYM4.67×109/L，NEUT%75.4%。膿液培養結果回示嚙蝕艾肯菌，引流管尖端培養未培養出細菌，按照藥敏結果調整抗生素為頭孢曲松鈉+美羅培南抗感染治療。病兒體溫及血象逐漸恢復正常。術后2周病兒體溫再次升高至38.8℃，WBC9.62×109/L，NEU5.07×109/L，LYM3.60×109/L，NEUT%52.7%，復查頭部增強CT示腦室炎，雙額葉病灶縮小（圖1F）。考慮術中腦膿腫腦室播散，繼續采用目前抗感染治療方案，并動態復查頭部增強CT。術后8周復查頭部增強CT示顱內感染已吸收完全（圖1G），病兒好轉出院。3個月后門診復查頭部增強MRI回報顱內感染吸收完全并軟化灶形成（圖1H）。
圖1神經導航輔助下穿刺引流術治療腦膿腫手術前后影像學檢查。1A眼眶CT示顱內異物；1B頭部CT示拔除竹簽后少量出血；1C頭部CT示出血吸收；1D增強CT示腦膿腫形成；1E引流術后增強CT；1F增強CT示腦室強化；1G增強CT示抗感染后炎癥吸收；1H術后3個月增強MRI示感染吸收完全并軟化灶形成
2.討論
嚙蝕艾肯菌是一種革蘭陰性兼性厭氧桿菌，且為苛養菌，對營養要求高，培養困難，容易漏檢、漏診。通常存在于口腔、呼吸道、消化道及泌尿道等處。其屬于條件致病菌，由于毒力弱常與其他細菌混合感染。但嚙蝕艾肯菌引起腦膜炎、腦膿腫、硬膜下積膿時，往往是惟一的致病原因。國內僅見單例腦膿液中培養出嚙蝕艾肯菌的個案報道，國外報道較多。藥敏結果顯示對青霉素G、第三代頭孢菌素、阿莫西林克拉維酸和氟喹諾酮敏感，對克林霉素和甲硝唑耐藥。腦膿腫早期，在未獲得病原學依據的情況下，應根據顱內感染的病因，選用覆蓋顱內感染常見致病菌的廣譜抗生素，為覆蓋厭氧菌，通常會聯用甲硝唑。
本菌雖為兼性厭氧但對甲硝唑耐藥。膿腫一旦包裹局限后，如有手術指征，積極的外科干預是必要的。腦膿腫的手術方式分為開顱病灶切除術和神經導航下穿刺引流術。前者適用于部位較淺、非功能區、多房、伴有異物的膿腫，具有徹底清除病灶、低復發等優點，但組織毀損嚴重、創傷大、手術風險高。后者適用于深部、功能區、多發的膿腫，具有創傷小、定位準確、操作簡便等優點，但具有易導致膿腫破入腦室、膿腫壁殘留、復發率高等風險。
國內一項研究顯示：神經導航下穿刺引流術同開顱手術比治愈率高、病死率低。國外的一項薈萃分析支持同樣的觀點。作者認為臨床上對于腦膿腫手術方式的選擇，應針對具體案例，嚴把手術指征，靈活運用。本例腦膿腫及腦室炎形成的原因可能與以下幾方面有關：①早期未針對感染途徑尋找致病菌。②由于血-腦屏障作用，抗生素無法在膿腫部位達到有效的抑菌或殺菌濃度。③病兒處于母乳喂養到輔食過渡階段，免疫力低下合并貧血。④穿刺引流術過程中膿液隨腦脊液播散。
本例治療的不足之處在于，早期在沒有明確致病菌的情況下未聯合使用抗生素以提高治療效果。但TAKESHITA等認為，由于血-腦屏障的作用，鞘內注射聯合靜脈用藥比靜脈單獨用藥效果好，特別對于膿腫破入腦室的病人效果顯著，能夠為以后類似的病例提供一個可選擇的方法。
綜上所述：嚙蝕艾肯菌導致的腦膿腫是一種臨床少見病例，通過本案例對臨床疾病的診治有一定的參考價值及啟示意義。顱內感染早期行頭部增強MRI、增強CT檢查可以診斷明確，有手術適應證時需要積極外科干預，關于腦膿腫手術方式的選擇需待更多的臨床驗證及探討。對于不能手術及膿腫播散的病人應根據藥敏結果選取敏感抗生素，靜脈聯合或鞘內注射和靜脈應用聯合治療，動態復查頭部增強MRI或增強CT評估治療效果。