1.病例介紹
患者1，女，26歲。因“間歇性肢體抽搐伴雙眼凝視半年”于2015年4月23日入院。既往有缺鐵性貧血史。頭顱MRI示左額頂交界部占位：血管畸形？入院診斷：左額頂交界部占位，擬行左額頂交界部占位切除術，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級Ⅱ級。術前與患者充分溝通，評估其氣道通暢，經鼻導管吸氧。入室后行常規心電監護、腦電雙頻譜（bispectral index，BIS）監測及呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）監測。
電生理醫生行術前語言運動功能評估后，麻醉誘導，咪達唑侖2mg，舒芬太尼0.1μg/kg。麻醉維持，丙泊酚50μg/（kg·min），右美托咪啶1μg/（kg·h），瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）。患者意識消失后，保留自主呼吸，未需其他輔助通氣裝置。術前患者頭架的頭釘處、頭皮神經阻滯點，每點予0.2%羅哌卡因2mL，手術切口部位0.2%羅哌卡因20mL浸潤。圍手術期綜合各監測參數調整用藥，保證呼吸道通暢。鉆骨時停用右美托咪啶，掀開顱骨后完全停藥，并用1%利多卡因棉片浸潤硬腦膜，14min后患者蘇醒，過渡平穩，未發生嗆咳躁動。
外科醫生術中腦功能區定位，期間患者改良警覺-鎮靜（Observer’s Assessment of Alertness/Sedation，OAA/S）評分2分，配合良好。定位完成后再次麻醉，用藥同前，繼續行腫瘤切除。手術歷時2.7h，使用丙泊酚150mg，右美托咪啶90μg，瑞芬太尼0.6mg。患者喚醒前呼吸頻率8～9次/min，ETCO2最高達60mmHg（1mmHg=0.133kPa），減小瑞芬太尼，呼吸抑制減輕，喚醒后囑其深呼吸，ETCO2恢復正常。
患者2，男，40歲。因“頭暈頭痛半年余”于2015年5月8日入院。既往有高血壓病史。頭顱MRI示左側顳葉占位病變，入院診斷：左側顳葉占位，擬行左側顳葉占位病變切除術，ASA分級Ⅱ級。因評估患者有通氣困難可能，術前置入7.5#鼻咽通氣道吸氧。麻醉方案同前，停藥后10min患者蘇醒，拔出鼻咽通氣道，未發生嗆咳躁動。外科醫生行術中定位，期間患者改良OAA/S評分2分，配合良好。定位完成再次麻醉，患者意識消失后置入鼻咽通氣道，行腫瘤切除。
手術歷時約3.5h，使用丙泊酚480mg，右美托咪啶200μg，瑞芬太尼0.9mg。全程呼吸頻率10～12次/min，ETCO2維持于38～45mmHg左右。術中血流動力學平穩，血壓最高達130/89mmHg。
2.討論
清醒開顱術是患者開顱手術中全程或部分時間維持清醒，應用神經導航和電生理監測技術進行術中神經解剖功能定位的手術，最早用于癲癇手術，近年來已廣泛用于腦功能區附近占位等手術，其麻醉技術也得到不斷改進。喚醒麻醉是麻醉-清醒-麻醉的過程，呼吸道的管理尤為重要。在初次麻醉階段，多置入喉罩甚至氣管插管控制氣道，這在喚醒患者時易發生嗆咳，導致腦組織膨出、顱內壓增高等。而本方案術中患者保留自主呼吸，必要時輔以鼻咽通氣道維持氣道通暢，患者易耐受，蘇醒平穩，未發生嗆咳。且術中未行機械通氣，大大減少術后肺部感染、呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生。有研究指出，肌松藥呈劑量依賴性地增加術后呼吸系統并發癥的發生率，此方案未需使用肌松藥，將完全避免其對患者的潛在損傷。再次麻醉階段，2例患者均為側臥位，置入喉罩或氣管插管較困難，而本方案僅需在必要時置入鼻咽通氣道，安全容易。本喚醒麻醉使用的麻醉藥有咪達唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪啶。
咪達唑侖具有順行性遺忘效應；丙泊酚具有蘇醒迅速、抗驚厥、神經保護等優點；瑞芬太尼為超短效阿片類鎮痛藥，呼吸抑制輕；右美托咪啶無明顯呼吸抑制，易喚醒。研究表明，丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉下，右美托咪啶可提高腦功能區手術患者的喚醒質量。本組2例患者蘇醒僅需10～14min，且無不良事件發生，蘇醒迅速、平穩。同時觀察到術中麻醉藥量明顯減少，極大地減輕了患者經濟負擔，并可降低大劑量麻醉藥物對患者造成的傷害，是否具有統計學差異仍需前瞻性對照試驗證實。2例患者麻醉期間BIS值均在50～62之間，術后隨訪訴僅對喚醒期間有知曉，未造成心理障礙。術前聯合羅哌卡因區域麻醉圍手術期可獲得滿意的鎮痛，可長時間阻斷傷害性刺激傳入，減少喚醒期間不良刺激。在避免局部麻醉藥中毒的前提下，術前充分的區域阻滯，保證患者術中鎮痛足夠，以獲得較高的蘇醒質量，并減輕術后疼痛。
綜上所述，在術前充分評估患者氣道的基礎上，以丙泊酚、右美托咪啶、瑞芬太尼聯合區域麻醉，圍手術期保留自主呼吸，患者喚醒平穩迅速，利用鼻導管或鼻咽通氣管監測ETCO2，可更安全地完成喚醒麻醉。