圍手術期血液管理：由限制性輸血走向個體化輸血

圍手術期嚴重出血須考慮輸注同種異體紅細胞時，目前存在血液供不應求的社會問題，這在我國極為嚴重，我們常用“血荒”一詞來形容這種現象。同樣重要的是，同種異體紅細胞的輸注還帶來以下醫療問題：
1輸血錯誤，多是人為失誤，如ABO血型的錯誤輸血；
2輸血反應，表現為各種各樣的急性和遲發性不良反應；
3傳播輸血相關傳染性疾病，如艾滋病、肝炎、瘧疾等 [1]；
4輸血相關急性肺損傷（TRALI），其發生率約為1/5000，發生后其病死率可高達10％；
5輸血相關免疫功能抑制（TRIM），這可能增加手術后的腫瘤復發和轉移、以及結核復發等；
6紅細胞儲存損傷相關并發癥，輸注庫存２周以上的紅細胞可能導致受血者術后長期生存率下降。

由于任何人對失血都有一個最大耐受量，同種異體紅細胞輸注有上述重大社會問題和醫學問題，而具有攜帶氧氣功能但沒有同種異體紅細胞上述缺點的“人工血液代用品”又遲遲不能問世，所以圍手術期必須采取在保證全身和重要臟器供氧/耗氧平衡的前提下，限制同種異體紅細胞輸注的策略。換言之，輸注同種異體庫血只能是治療圍手術期失血“不得已而為之的手段”。

為了在保證安全的前提下有效地限制紅細胞輸注，我國衛生部、美國和英國的麻醉學會制訂了圍手術期紅細胞輸注的臨床指南。美國規定血紅蛋白低于60g/L一般需要輸注紅細胞，中國和英國規定血紅蛋白低于70g/L一般需要輸注紅細胞。 這３個國家都規定血紅蛋白高于100g/L一般不需要輸注紅細胞。 當患者血紅蛋白在60g/L或70g/L至100g/L之間時，則由醫師根據患者病情及自己臨床經驗決定是否需要輸注紅細胞和輸多少。雖然這些指南在限制血紅蛋白＞100g/L時輸注同種異體紅細胞發揮了極其重要的作用，但上述指南都存在以下問題： 

1所有指南中有關紅細胞輸注的指征 實際上都沒有RCT的研究結果作為強有力的臨床證據。
2看似指南都在追求“ 個體化醫療”，實際上由于患者的病情沒有被量化和半定量化，決定什么時候開始輸注紅細胞和輸多少更多的是依賴醫師的臨床經驗。
3對圍手術期患者這樣一個很大的 群體提出一個寬達60g/L或70g/L至100g/L的范圍允許啟動輸注紅細胞，同時又沒有規定輸注紅細胞后的目標血紅蛋白水平，這必然導致相當多的 臨床醫師們認為將血紅蛋白維持在100g/L至少沒有原則性錯誤， 從而導致同種異體紅細胞的過度 輸注。

2012年美國血庫協會（AABB）的紅細胞輸注指南推薦的限制性輸血策略為：當ICU的成人和兒童患者血紅蛋白水平低于70g/L才考慮輸血；手術后患者的血紅蛋白低于80g/L或有系統癥狀（胸痛，體位性低血壓，對液體復蘇無明顯反應的心動過速，或充血性心衰等）才考慮輸血[2]。制定這一指南參考的最重要文獻是３篇來源于《新英格蘭醫學雜志》的大樣本隨機對照研究報道：

1。1999年有報道[3]，血紅蛋白低于70g/L才啟動輸血，并將血紅蛋白維持在70~90g/L的危重患者，與血紅蛋白低于100g/L啟動輸血，并將血紅蛋白維持在100~120g/L相比，不僅用血量明顯減少，而且并發癥等明顯降低，且住院期間30ｄ死亡率也有下降趨勢。

2。2007年有報道[4]，生命體征平穩的ICU患兒中，與血紅蛋白低于95g/L即啟動輸血的策略相比，血紅蛋白水平降低為70g/L啟動輸血，可明顯減少輸血而不增加不良反應。
3。2011年有報道[5]，50歲以上行髖關節手術的高心血管風險患者，以血紅蛋白水平為100g/L啟動輸血，并不比在80g/L啟動輸血患者的死亡率或住院期間發病率低。

用AABB這個指南也有較大局限性：

1大失血擇期手術的患者多為身體基本狀況良好的ASAⅠ～Ⅱ級患者，同時圍手術期輸血主要是手術中輸血，用ICU患者和患兒，高心血管風險老年患者的研究結果指導圍手術期輸注紅細胞是否合適？
2決定患者是否需要輸血的啟動因素主要是血紅蛋白水平，沒有充分考慮到決定機體供氧/耗氧平衡的其他重要因素

如何完善限制性輸注紅細胞的策略？我們應從紅細胞輸注主要目的是提高血液攜氧能力，保證機體供氧/耗氧平衡來尋找依據。生理學的基本理論告訴我們：機體供氧/耗氧平衡與血紅蛋白濃度、動脈血氧飽和度（SaO2）和心輸出量呈正相關，與耗氧量（圍手術期主要決定于體溫）呈負相關。因此，臨床上判斷血紅蛋白水平是否能夠維持全身和重要臟器供氧和耗氧的平衡，主要取決于呼吸功能、心功能和全身耗氧量這3個因素。根據這３個因素，同時考慮到心臟是對缺氧最敏感的器官，我們提出了《華西輸注紅細胞評分》（表１），以指導圍手術期患者的血紅蛋白在60~100g/L之間時紅細胞輸注的時機和輸注量。我們認為用這個評分指導圍手術期輸注紅細胞的時機和量具有以下優點：⑴ 方法簡單易行，在我國所有二甲醫院手術室、ICU和外科病 房都能迅速完成這個評分；⑵ 對患者與機體供氧/耗氧平衡相關病情進行了半定量化分級，從而為動態實施“個體化輸血”奠定了基礎；⑶ 適用于身體健康處于各種狀態的患者，即ASAⅠ～Ⅳ級都適合。

表 1 華西輸注紅細胞評分

注：四項總計分加6為總分；最高總分≥10分算10分；每次評分時也測定血紅蛋白，評分≤血紅蛋白，不輸紅細胞；評分>血紅蛋白，輸紅細胞；輸紅細胞（U）=（評分-Hb）X2

自2012年8月，四川大學華西醫院聯合全22家醫院一直在開展一個前瞻性、大樣本、多中心、隨機分組、隨訪１年的臨床研究來驗證《華西輸注紅細胞評分》的有效性。迄今，我們已完成近600例的患者住院期間的數據收集。現在已有的初步結果表明，和我國現行的輸注紅細胞指南相比較，用《華西輸注紅細胞評分》指導同種異體紅細胞的輸注可減少輸同種異體紅細胞人數33.6％，減少輸同種異體紅細胞量64.3％，人均節約醫療費用1400元，減少術后感染2.8％，減少ICU入住人數3.2％，傷口甲級愈合率增加3.1％。這些結果提示，通過使用我們在世界上首次提出的評分的方法實現個體化輸血策略，有望在保證患者安全的前提下，實現節約醫療資源，同時至少不影響甚至改善患者的生存率和生命質量的目標。

醫院用血量與手術量相關，也可能與一個國家的經濟總量相關。例如，雖然2010年中國人口占世界1/5，GDP總量（7.3萬億美元）、手術量2500萬例）和醫院用血總量（4000噸）約都只占全球1/9。如果到2020年我國GDP每年增量為7.5％，到2020年我國醫院用血總量可能會翻倍，達到全球1/5，也就是世界人口平均水平。 如果我們仍然采用現在的輸血指南，到2020年我國每年需要提供8000噸醫院用血，血液供需矛盾將愈發嚴重，同時也必將帶來更為嚴重的社會和醫療安全問題。如果我們采用《華西輸注紅細胞評分》來實現圍手術期紅細胞輸注的個體化醫療策略，則不用增加為手術患者的供血量就可以滿足手術量翻倍的需求。因此，通過建立在科學理論基礎之上的臨床研究，確定安全有效的個體化輸血策略，是解決我國血液供不應求又常有濫用所帶來的重大社會和醫學問題，促進圍手術期醫學健康發展的正確之路。