3. 輸血不良反應
隨著無菌無熱原技術的提高和一次性輸血器材的應用,過去常見的由熱原引起的發熱反應及細菌引起的污染反應等非免疫性輸血反應已較少見,而免疫性輸血反應如由白細胞抗體引起的非溶血性發熱反應相對增加.除了最常提到的輸血反應,病毒傳播及電解質紊亂以外,輸血亦與手術預后不良,感染風險增加,腫瘤再發和急性肺損傷等有關聯.美國最近一項評估圍手術期輸血對結直腸癌再發影響的meta-分析中指出,所有分析均支持圍手術期輸血對可治性結直腸癌再發有不利效果這一假說,但由于手術技術存在差異等異質性,仍不能確定其因果關系.
3.1. 輸血相關移植物抗宿主病
當血液中有免疫力的活淋巴細胞輸給免疫缺乏的病人時,淋巴細胞可以增殖,然后向宿主骨髓發起攻擊,這就產生了輸血相關的移植物抗宿主病(GVHD).可引起GVHD的血液包括含活淋巴細胞的全血(特別是新鮮全血),紅細胞(包括洗滌紅細胞和冰凍洗去甘油的紅細胞),濃縮白細胞(最常發生),濃縮血小板和新鮮液體血漿.只有無冰凍保護劑的新鮮冰凍血漿和冷沉淀不會引起輸血相關的GVHD.輸血與同種骨髓移植引起的GVHD不同,前者發病更急(輸血后4～30d),多數為7～14d,病程短,死亡率高.大多數于3～5周內死亡,而很少成為慢性.輸血相關的GVHD幾乎總是引起極度骨髓抑制,特別是粒細胞減少,隨后繼發嚴重感染最后死亡.
3.2. 輸血相關性急性肺損傷
輸血相關性急性肺損傷( transfusion2 related acute lung injury , TRAL I)
,是威脅生命的輸血并發癥,死亡率達5 %～25 %.假如病人在輸血6h 內或輸血中,或剛輸完血后1～2h ,出現呼吸窘迫和低氧,就應考慮TRAL
I.它發作快,臨床表現是呼吸淺快,短促,呼吸費力,紫紺,發熱和低血壓等,胸部聽診呼吸音低且出現中小音.胸片證實有肺水腫,雙側呈彌漫性,絨毛狀浸潤,但心功能正常.TRAL
I 是輸用血制品導致的AL I ,假如肺功能因輸血而明顯變壞,這種惡化應代表TRAL I.繼續使用全血的國家,TRAL I
發生率高于單用紅細胞.來自美國和英國的報告都強調,輸FFP 的TRAL I 發生率大于紅細胞.TRAL I
不僅與輸入相應量的白細胞抗體有關,而且與輸入速度也有一定關系.由于危重病人常輸FFP ,易發生TRAL I
,而且有并發癥的死亡率更高.由于TRAL I 常得不到診斷,對這種綜合癥缺乏認識可導致更多發病和不恰當處理發生率的變化可能遠超過人們的估計.
3.3.病毒感染
HBV和HCV是威脅輸血安全的主要病毒,此外,血液也是HIV傳播的主要途徑之一,實踐證明常規病毒標志物檢測能顯著減少經血液傳播病毒的危險.由于檢測技術和輸血成本的限制,不可能對所有通過血液傳播的疾病進行篩查,目前只常規檢測病毒性肝炎,艾滋病,梅毒等威脅較大的傳染病.但是,病毒陽性血液仍有相當的漏檢,原因包括:"窗口期",病毒變異,非典型血清轉陽過程和人為差錯等,其中最主要原因是"窗口期",即血液中帶病毒,但相應病毒標志物尚未轉陽性,占漏檢總數的90%.目前檢測條件下病毒的"窗口期"如下
:HIV1/2抗體22d,HCV抗體72d,HBsAg約52d,其中HCV抗體的"窗口期"達72d,這是目前多數輸血相關傳染性疾病為丙肝的主要原因.為此,發達國家正大力推行病毒核酸檢測(NAT),以進一步縮短"窗口期",減少漏檢.我國輸血后乙型肝炎發生率0.3
%～1.7 % 丙型肝炎為2.1 % ,艾滋病病毒感染者已逾100 萬人.
4.血液保護(blood conservation)
血液保護是20世紀50年代中期提出的全球性概念,提倡手術中盡一切可能減少血液丟失和減少同源異體血液成分的輸注.建立最佳血液保護策略包括選擇最適合當時特定情況的技術方法,考慮患者所屬群體特征,外科手術步驟和技術,醫院環境條件和政府規章制度等.
4.1.血液保護技術
發展多樣化的血液保護技術需要評估圍術期患者可能輸注異體血的危險因素,主要有影響患者術前紅細胞計數的因素,影響術中出血的因素和影響輸血實行的因素三個方面.根據已確定的不同輸血危險因素,血液保護的概念取決于以下因素:增加術前紅細胞計數,減少術中出血和自體輸血等優化輸血的實行.
4.1.1. 增加術前紅細胞計數
改善患者術前紅細胞計數包括術前貧血的早期診斷及糾正.老年人中缺鐵性貧血和慢性炎癥及退行性病變相關的貧血一樣常見.最好能經常檢測和進行病因治療.
給予促紅細胞生成素(EPO)是增加術前紅細胞計數的一項昂貴但效果顯著的措施,其前提是體內鐵儲備足夠.最近一項meta-分析報告指出,心臟手術前給予EPO與明顯減少異體輸血風險有相關性.但也有學者認為,最適于給予EPO的患者群體仍需進一步研究確定.
4.1.2.減少術中出血
手術出血的減少始于完善的術前評估和連貫的藥理學途徑.已再三報道抗血小板藥物如阿司匹林,氯吡格雷等的應用,與圍術期失血和異體輸血相關.停用這些長效藥物而代于短效藥可能是一種選擇,但這種方法仍有待評估.有研究表明,應用阿司匹林或氯吡格雷的心臟手術病人,圍術期使用醋酸去氨加壓素和抑肽酶可減少術后出血及異體輸血.
抗纖維蛋白溶素(如氨甲環酸,6-氨基己酸)或絲氨酸蛋白酶抑制劑(如抑肽酶)可抑制過分纖溶和血小板功能不全.有meta-分析一致認為這些藥物的應用與圍術期出血量和輸血需求減少有相關.其他藥物如重組活化凝血因子Ⅶ和XIII已應用于手術以減少異體輸血.雖然最初的研究結果樂觀,但需更大規模的隨機對照試驗驗證及確定這些貴重藥物的使用指征.
合理的麻醉技術的應用和手術技術的改進對減少出血十分重要:對一些手術實行控制性降壓或控制性低中心靜脈壓有利于減少術中出血;手術中超吸刀的應用,可使肝葉切除手術出血量極少,術中中基本不需要輸血;顯微手術器械的應用,可使顱腦手術出血量大大降低,術中輸血量減少;腔鏡等微創手術的開展,同樣減少了手術出血及圍術期出血.
4.1.3.自體輸血
術前自體血儲備(preoperative autologous blood donation,
PAD)是增加紅細胞計數的另一種技術.PAD的實施需要一個復雜的機構包括眾多醫療人力和患者足夠有效的骨髓反應.它在心血管等大手術中的應用仍有爭議性.除了經濟費用外,反對PAD的一個基本爭論是由于不確定的等待時間而缺乏足夠的時間.最近有評估PAD成本-效益比率的大樣本研究,決策樹分析顯示預儲備2單位自體血可節省最多異體輸血而花費增加最少.如果不與真正增加紅細胞數相關,PAD則與減少的術前血細胞比積相關,而導致可能輸血的可能性增加.因為PAD并未排除細菌污染和技術差錯的風險,所以自體輸血的指征必須與異體輸血相同,并同時考慮發生血液收集相關不良事件的可能性.
急性等容量血液稀釋(acute normovolaemic haemodilution,
ANH)是通過減少術中或術后即刻丟失的純粹紅細胞數以減少異體輸血的風險.在手術開始前收集適當比例的血量,同時輸予晶體或膠體液維持血容量,收集的血液置于室溫以保護血小板功能并于術中回輸病人體內.這種技術的功效依賴于血液收集量和術中失血量.ANH提供新鮮的自體血液成分,但因收集和回輸的血細胞比積存在差異,糾正Hb值效果較差.有隨機對照研究的meta-分析報告ANH可減少31%術中異體輸血,平均每個病人減少1.9個單位輸血量.也有分析指出ANH的成本-效益比率高于血液回收.但該方法仍存在一定風險,有器官功能不全的病人和老年病人慎用該方法.術前已有貧血的病人,不宜使用該方法.
急性超容血液血液稀釋:是麻醉后通過麻醉深度或血管擴張藥使血管床容量得到一定擴張,同時快速補充相當于全身血容量20%的膠體液.使血液稀釋,HCT25~30%左右,減少出血時的紅細胞的丟失量,該方法操作簡便,若無術前貧血,出血量在800~1000ml左右,可以避免大多數異體輸血.但該方法相對于急性等容量血液稀釋風險更大,會顯著增加心肺負荷,有器官功能不全的病人,老年病人和貧血不宜使用該方法.
圍術期血液回收(cell salvage,
CS)也是通過減少術中丟失血量以減少異體輸血.CS在外科領域應用廣泛,包括從術野或引流管收集血液并處理后回輸病人體內的一系列技術,可在術中或術后進行.回輸前去除非細胞成分,有些裝置具備離心洗滌功能.值得注意的是CS潛在的缺點,包括誘發凝血功能異常,感染和溶血.近期有meta-分析檢驗CS減少異體輸血的功效,報道說回輸洗滌過的紅細胞在整形外科和心臟手術中是值得肯定的.也有前瞻性隨機對照試驗驗證了CS的有效性.
4.2.血液保護技術的評價
隨著輸血病人比例的減少,額外血液保護技術和止血藥物帶來的新風險將增加.已證實不同藥理學藥物可減少術中異體輸血.但是它們的價格和副作用差別很大.雖然有報道抑肽酶可減少成人心臟手術死亡率,但最近資料指出抑肽酶可能增加腎衰,心肌梗死或心衰,休克或腦病的風險.這些結果表明應用抑肽酶并非沒有風險,應嚴格選擇適合的病人方可使用.報道中氨甲環酸,6-氨基己酸等藥用法多樣化,增加了結果中不確定的混淆因素.
PAD,ANH,CS等自體輸血技術,止血藥的應用及仔細的外科止血法均與顯著減少術中異體輸血息息相關.心臟手術中單獨或聯合使用各種血液保護技術,可減少大約75%不必要的異體輸血.許多血液保護技術可應用于兒科手術,具體方法應據病人年齡和手術類型而異.但是,不同技術的真正影響和臨床效益仍未確定.回顧自體輸血技術的文章,Carless等認為非隨機研究比隨機研究報告的功效偏大,若按照詳明的輸血治療方案嚴格執行可大大減少干擾因素.另外,大多數研究暴露出嚴重方法學缺點,妨礙結果的正確表述.很少報道臨床預后和不良事件.因此,先前的關于減少死亡率和降低自體輸血風險的報道不能得到證實.
5.結語
輸血必須有明確的輸血指征和預期療效目標(包括量化的目標).一旦判斷應該輸血,必須根據病人病情需要選擇適當的血液成分制品并確定達到預期療效需要的輸血劑量.之前大量關于圍術期血液保護措施的成功報道將提倡重新評估異體輸血的指征.血液保護策略應建立在內,外科病情資料收集可靠的系統基礎上.不同技術的應用主要根據臨床醫療中具體情況而選擇.通過合理應用各種血液保護技術,將節約短缺的血液資源,并減少輸血費用及處理其各種并發癥所需的費用.