該指南由一個10人小組制定,包括以下成員:來自美國不同地區的私立和公立醫院的麻醉醫師,一名外科醫師,一名輸血專業的病理學家,一名產科醫師和兩名方法學家。他們按照嚴格的方法學程序更新指南,并使用以下詞匯描述所得證據的強度。
支持(support):采用足夠隨機對照試驗(RCT)得到薈萃分析結果,提示臨床干預和臨床結果之間有統計學顯著性差異(P< 0.01)。
建議(suggest):用來自個案報道和描述性研究的信息推斷臨床干預和結果的關系,這類信息沒有統計學意義。
可疑(equivocal):信息來自定性資料,沒有足夠的信息推斷臨床干預和結果的關系,比較研究也沒有發現統計學顯著性差異。
當文獻缺乏科學證據時,用以下詞匯描述:
沉默(silent):無證據表明該干預有益。
不充分(insufficient):發表的調查臨床干預和結果的研究太少。
缺乏(inadequate):目前的研究還不能用來評價干預和結果的關系。
從ASA會員中收集正式的調查信息,下面的詞匯用來描述會員對于調查各個項目的回答。采用5分制,從強烈反對(strongly disagree)到強烈贊同(strongly agree),3分為可疑(equivocal)。
強烈贊同:至少50%的回答是5分。
贊同:至少50%的回答是4分或4~5分。
可疑:至少50%為3分。
反對:至少50%為2分或1-2分。
強烈反對:至少50%為1分。
美國麻醉醫師學會(ASA)2006年更新了圍手術期輸血和輔助治療的工作指南(Anesthesiology 2006,105:198-208),新指南較1995年版指南的內容更為廣泛。
術前評估
術前評估病人的輸血和輔助治療包括:(1)復習醫療記錄;(2)訪視病人或家屬;(3)復習實驗室結果。雖然比較性研究不足以評價復習醫療記錄和訪視病人對圍手術期的影響,但是文獻報道了某些病人與輸血并發癥有關的特征。這些特征包括(不僅限于以下特征):先天或后天的疾病,如Ⅷ因子缺乏、鐮狀細胞貧血、特發性血小板減少性紫癜和肝臟疾病。文獻還提示,一些術前實驗室檢查[(如血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)、凝血檢查]可能預測輸血的需求或大量失血。小組成員和ASA會員都強烈贊同:復習先前的醫療記錄、訪視病人和復習Hb及Hct結果是術前評估的組成部分。小組強烈贊同而ASA會員贊同:術前應該復習凝血狀況。
推薦意見 術前評估應該包括:復習醫療記錄,進行體格檢查和訪視病人或家屬以確定是否有以下危險:(1) 器官缺血(如心肺疾病),這可能影響最終的紅細胞輸注指征(如Hb水平);(2) 凝血疾病(如用華法林、氯吡格雷、阿司匹林),它們可能影響輸血中非紅細胞的成分;(3)檢查是否存在先天或后天血液病,如使用維生素或中草藥可能會影響凝血,以前反復使用的藥物(如抑肽酶)也會引起過敏反應;(4)向病人告知輸血的利弊,并征求他們的意見。目前的術前檢查包括但不限于Hb、Hct和凝血,并根據病人情況檢查其他項目。
術前準備
術前準備包括:(1)停用或減少抗凝治療;(2)預防用藥(如抑肽酶、ε-氨基己酸、氨甲環酸)以改善凝血和減少出血;(3)防止或減少同種輸血需求。
目前關于推遲手術等待抗凝藥物作用消退的文獻還不多。有文獻支持在大型手術(如擇期心臟和整形手術)中使用抑肽酶可以減少失血和輸血的病人數。也有文獻支持用ε-氨基己酸和氨甲環酸可以減少失血,但是這些藥物對減少輸血病人數的作用仍不明確(可疑)。有文獻報道了抗纖溶藥物的不良轉歸,包括移植物血栓形成或罕見的大量血栓形成,以及再次使用抑肽酶可能發生嚴重的過敏反應。
在特殊的人群中(如腎功能不全、慢性疾病導致的貧血、拒絕輸血者),有文獻支持用促紅素能降低每個病人的同種輸血量和需要輸血的病人數,但維生素K的作用缺乏足夠的文獻支持。文獻支持住院前自身儲血能有效降低同種輸血量和輸血的病人數,同時也指出采用自體輸血的某些不良后果(如差錯引起的輸血反應,細菌污染)。
小組成員和ASA會員都強烈贊同擇期或非急診手術前應該停用抗凝劑(如華法林、氯吡格雷、阿司匹林);也都贊同上述手術應該在抗凝劑作用消退后再進行。如果預測會有大量失血發生,應該給予抗纖溶藥;使用促紅素能降低同種血的應用;術前使用維生素K可以對抗華法林的作用從而避免新鮮冰凍血漿(FFP)的使用。ASA會員贊同但小組成員質疑:對需要或要求自體血的患者術前應進行自身儲血。他們都反對在病人血紅蛋白高于10g/dl時輸還自身儲血。
推薦意見 術前應盡可能充分評估以糾正或制定輸血相關危險因素的處理方案。擇期手術病人的術前準備應包括術前有充分時間停用抗凝治療。假如時間不夠,手術應該延期直到藥物作用消退。該小組提出氯吡格雷的作用可能會持續一周,而華法林的作用可能持續幾天,這取決于病人對拮抗藥物的反應(如維生素K、凝血酶原復合物、重組Ⅶ因子活化物、FFP)。當改變抗凝狀態時要權衡血栓形成與增加出血之間的風險。要確保病人大量出血需輸血時,能迅速得到血液和血制品。
抗纖溶治療不是常規。然而,這些治療可以用于大出血高風險的手術病人(如再次心臟手術)以減少同種輸血量。抗纖溶治療的風險/效益比應該依個體評估。
促紅素應該在特殊的人群中(如腎功能不全、慢性疾病導致的貧血、拒絕輸血者)用以降低同種輸血的需求。小組成員認為促紅素的使用既昂貴又耗時(需要幾周)才能顯著增加血紅蛋白濃度。維生素K或者其他華法林拮抗劑可用以拮抗華法林并避免FFP的使用。
需要或要求自體輸血的病人可以在入院前行自身儲血。但是,小組成員擔心術前引起的貧血可能會增加整個術中自體血或同種血的需求和醫療費用。
術中和術后失血與輸血
術中和術后的干預包括:(1)輸紅細胞;(2)凝血障礙的處理;(3)輸血不良反應的監測和治療。
(一)輸紅細胞
術中和術后可能或實際失血的處理包括:(1)監測失血量;(2)監測血紅蛋白和紅細胞壓積;(3)監測生命器官的氧合和灌注是否不足(如血壓、心率、體溫、血氧飽和度);(4)輸注同種紅細胞或自體血(如等容血液稀釋和術中紅細胞回收)。
現有文獻均不足以評價術中或術后特殊監測方法能檢出生命器官的氧合和灌注的效能,或作為需要輸注紅細胞的指征。有文獻支持急性等容血液稀釋和術中紅細胞回收能減少某些手術(如心臟手術、肝臟手術、大的整形手術)病人同種輸血單位數。但文獻對這兩種技術能否降低輸血病人數的結論仍不明確。雖然在美國術后紅細胞回收還不普遍,但是文獻提示這種技術可以降低病人輸血人數。
自上次工作指南發布以來,盡管已有大量的文章發表,但是文獻中還沒有精確界定何時應當輸血的信息。雖然許多試驗都評價了輸血閾值對病人轉歸的影響,但是還沒有文獻能充分界定手術大量失血病人的輸血指征。
小組成員和ASA會員都強烈贊同:應定時肉眼評估手術視野并與手術組溝通以評估有無大量微血管出血(即凝血障礙);持續監測生命器官的氧合和灌注不足。他們強烈支持血紅蛋白低于6g/dl時應給予紅細胞,高于10g/dl時則不必輸入紅細胞。他們贊同:當需要或要求自體輸血時,急性等容血液稀釋和術中或術后紅細胞回收都是切實可行的選擇。術后反復床旁抽血和其他實驗室檢查也可能導致明顯的進行性失血。ASA會員贊同術后紅細胞回收是避免或將同種輸血降低到最少量的可行方法,但小組成員表示懷疑。