病例1
患者方某，女，47歲，初診2016年5月
主訴：不規則陰道流血2月
現病史：患者既往月經規律5-6天/28-30天，量中，無痛經。2月前開始出現月經期后不規則陰道流血，量少，無腹痛。在當地醫院就診，陰超提示宮腔有1cm左右占位，予中藥治療無效。為進一步診治，轉我院宮頸疾病科。
既往史及家族史：無特殊；
體格檢查：無特殊，體重52kg；婦科檢查：外陰已婚式；陰道通暢、粘膜未見異常；宮頸輕度糜爛、未見贅生物；子宮體中位，正常大小；雙側附件區未捫及腫塊；盆腔無壓痛。
輔助檢查：陰超：子宮大小正常，內膜9mm，宮腔占位10*10*8mm；附件區未見占位。血常規提示Hb：102g/L，尿HCG陰性。
治療經過：患者2016年5月在我院宮頸疾病科門診行宮腔鏡檢查+診刮術，病理結果為子宮內膜單純性增生過長；遂轉診到本人專家門診。診斷：異常子宮出血，子宮內膜單純性增生過長。再次了解病史，患者無明顯潮熱盜汗等癥狀，故予孕激素后半周期治療，從月經周期第14天開始，地屈孕酮10mg bid*10天。3個周期治療后，患者月經周期規律，但經期后仍有少許陰道流血，持續數天。經期第5天陰超檢查提示子宮內膜5mm，未見異常占位。再改經期第5天開始地屈孕酮10mg bid*20天全周期治療，陰道流血癥狀沒有改善。再次詢問病史，患者雖無潮熱盜汗，但自述陰道干澀、同房刺痛等不適。考慮存在圍絕經期綜合征的泌尿生殖道癥狀，故改用芬嗎通1/10mg口服，用藥前乳腺檢查未見異常。用藥后陰道流血癥狀消失，陰道干澀癥狀明顯緩解。
病例2
患者魏某，女，50歲，初診時間：2019年4月
主訴：月經稀發伴潮熱盜汗半年
現病史：患者既往月經規律，7天/30天，量中，無痛經。半年前開始月經周期延長，2-3月，伴有潮熱盜汗，每天發作3-4次，不以為意未就診。之后癥狀逐漸加重，現每天發作10余次，睡眠欠佳。
既往史：高膽固醇血癥，未規范治療。3月前單位體檢，膽固醇5.6mmol/L，血常規、肝腎功能、凝血功能、血糖、腫瘤指標未見異常，肝膽乳腺婦科B超未見異常，宮頸篩查未見異常。
家族史：家族無腫瘤病史。
體格檢查：生命體征平穩，婦科檢查：外陰已婚式；陰道通暢、粘膜未見異常；宮頸輕度糜爛、未見贅生物；子宮體前位，正常大小；雙側附件區未捫及腫塊。
輔助檢查：陰超：子宮及雙附件未見異常占位，內膜5mm。乳腺鉬靶：雙側腺體增生，BI-RADS：2級。骨密度提示骨量減少。
診斷：圍絕經期綜合征
治療經過：芬嗎通1/10mg口服。一月后復診，癥狀消失，有撤退性出血。繼續用藥。
診治心得
1、 這兩位患者都處于圍絕經期，但是初診診斷不盡相同。病例1以異常子宮出血初診，診刮之后提示子宮內膜單純性增生過長，先后給予孕激素的后半周期和全周期療法，都不能解決月經期之后的陰道流血癥狀。根據我們以往的經驗，這樣的患者在給予孕激素全周期或后半周期治療后，月經基本都是能規律的，那這個病例是什么原因呢？因為患者已經處于圍絕經期，體內雌激素相對不足，子宮內膜增生不足，孕激素無法形成有效的轉化，所以一旦改用芬嗎通1/10mg，補充了雌激素之后，陰道出血的癥狀馬上消失。
2、 有人或許擔心子宮內膜單純增生過長受到外來雌激素刺激，會不會病情惡化。我們可以分析一下，不伴有非典型增生的內膜增生過長，極少癌變；患者內源性雌激素不足，我們每天僅給予1mg雌二醇口服，并不刺激內膜異常增生；每個周期還有140mg的地屈孕酮，可以有效轉化內膜。所以，患者內膜增生過長沒有復發，隨訪過程中多次在經期第5天復查內膜，無增厚。
3、 病例2是非常典型的圍絕經期綜合征患者，同時月經稀發，經過一系列檢查，排除用藥禁忌癥之后，給予芬嗎通1/10mg口服，癥狀消失。
4、 圍絕經期患者使用激素調經或者緩解低雌癥狀，建議選擇天然的雌激素和孕激素、或者接近天然的地屈孕酮，這樣對于乳腺和代謝的影響相對較低。口服的天然雌激素包括戊酸雌二醇和17β雌二醇，孕激素包括黃體酮膠囊和地屈孕酮，但是黃體酮膠囊的生物利用度較低，通常需要較大劑量，容易帶來頭暈、嗜睡、水腫等不良反應。
5、 最后兩位患者均選擇芬嗎通，還有一個重要的原因：使用方便。因為芬嗎通特殊的配方，患者每天只要按照藥片板上的數字標記服用一片，方便不易用錯藥片。如果用補佳樂和黃體酮來配方，我們交代地再詳細清晰，也經常會遇到吃錯藥片的“粗心”患者。
6、 圍絕經患者使用激素，要嚴格按照指南，排除激素治療的禁忌癥，了解是否有慎用情況，在與患者充分溝通、知情同意之后，再開具處方。如果能進行知情同意的簽字，那就更好了。
參考文獻略。