病例簡介
患者王某，女，45歲，初診2019年3月
主訴：經期延長1年，不規則陰道流血3月
現病史：患者平素月經規律,5-7天/25-30天，量中，無痛經。近一年來經期延長，前5天量多于平素經量,后淋漓不盡持續8-14天不等，未重視，未治療。近3月來陰道出血淋漓不凈，時多時少，曾在當地醫院口服斷血流，婦科千金膠囊；止血、消炎治療后出血未止，伴現頭暈、乏力，無明顯腹痛、腹脹不適。遂就診我院。
既往史及家族史：無特殊；
月經史：初潮：14歲，5-7天/25-30天，末次月經不詳，量中，色暗紅，有少量凝血塊，無痛經。
婚育史：23歲結婚，2-0-1-2，分別于2005、2010年足月順產1男1女嬰，2012年藥流一次，工具避孕。
體格檢查：身高155cm，體重66kg，BMI：27.47kg/m2；貧血貌，皮膚無出血點、瘀斑等，甲狀腺無腫大。婦科檢查：外陰婚產式；陰道通暢、粘膜光滑，有血跡；宮頸光滑、常大、無舉痛；子宮體前位，常大、質中，無壓痛；雙側附件捫及腫塊，無壓痛。
輔助檢查：血常規提示Hb：80g/L；凝血功能、肝功能正常、血脂、血糖正常。血HCG陰性。陰超：子宮大小正常，內膜8mm回聲欠均勻；附件區未見異常。
初步診斷：1.AUB-O 2.中度貧血
治療經過：患者2019年3月在我院婦科行宮腔鏡+診行診刮術，術中見宮腔形態正常，未見息肉及黏膜下肌瘤，并同時予多糖鐵，健脾生血片抗貧血治療。術后病理結果為：“宮腔”增殖期子宮內膜。診斷：AUB-O；中度貧血。術后一周復查血常規92g/L,患者無明顯潮熱、睡眠障礙等癥狀，故予孕激素后半周期治療，從診刮后第14天開始，地屈孕酮10mg
bid*10天。一月后復查血常規Hb：114g/L，治療2周期后，患者月經規律，但經期后仍有少許陰道流血，持續4-5天。經期第5天陰超檢查提示子宮內膜5mm，未見異常占位。再改經期第5天開始地屈孕酮10mg
bid*20天全周期治療，用藥后陰道流血癥狀消失。
治療心得
1.圍絕經期AUB-O的診斷是排除性診斷，當通過問診、體格檢查及相關輔助檢查排除結構異常和其他非結構異常，才考慮AUB-O的診斷。
2.圍絕經期AUB-O的治療控制急性出血、調整周期、保護內膜、并避免再次異常出血和重度出血。對于反復的、長時間的出血首選診刮，可迅速止血，并了解子宮內膜病理情況，排除內膜病變。再根據病理檢查結果采取積極的內分泌治療，調整周期。
3.這位患者為圍絕經期女性，病程長、肥胖，需排除內膜病變。給予行宮腔鏡檢查+診刮術，診刮后病理提示增殖期子宮內膜。止血后調經：孕激素后半周期治療或放置LNG-IUS。患者無生育要求且病程長、肥胖、病情反復，建議放置LNG-IUS并告知可能有點滴出血的表現。患者在得知放置LNG-IUS可能有點滴出現的表現時，拒絕使用。患者存在肥胖，血栓高風險，不推薦口服避孕藥。該患者要求孕激素后半周期治療，月經基本規律，經量減少，但經后有少量出血，改全周期治療，此癥狀消失。孕激素全周期治療適合經量多、貧血的患者。在長期孕激素管理時，地屈孕酮可充分轉化子宮內膜，治療優勢在于頭暈、嗜睡等副作用小，肝臟負荷小，對糖脂代謝無影響，與其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓的風險。
4.后半周期性孕激素治療在誘導不伴不典型性子宮內膜增生轉歸的療效，與口服孕激素全周期療法或 LNG-IUS 相比，子宮內膜增生轉變為正常的比率低。孕激素全周期用效果更佳。
5.追問病史，患者不伴有更年期相關癥狀，暫不予替代治療。告知隨著年齡增大，若出現潮熱、睡眠困難、泌尿生殖道等相關更年期癥狀需及時就診，需調經同時補充雌激素，雌孕激素聯合治療。
參考文獻略。