3.討論
3.1概述
垂體腺瘤梗死性卒中是在垂體腺瘤的基礎上，腫瘤組織本身發生繼發性缺血性壞死，臨床上往往呈急性或亞急性過程，多表現為頭痛、視力下降、惡心、嘔吐、動眼神經麻痹、垂體功能低下等癥狀。1998年，KLEINSCHMIDT-DEMASTERS和LILLEHEI通過垂體腺瘤卒中的病理學研究，第1次明確提出垂體腺瘤梗死性卒中的概念。此后，垂體腺瘤梗死性卒中的病例研究逐漸增多，但多為個案報道。目前，國內外報道的所有垂體腺瘤梗死性卒中病例數不足百例。2019年，WANG等報道的21例垂體腺瘤梗死性卒中是目前國際上病例數最多的研究，其次是2015年XIAO等報道9例和2014年任銘等報道7例。
目前，垂體腺瘤發生缺血性梗死的病因學機制仍然不明確，有關研究認為腫瘤梗死機制可能與以下因素相關：①腫瘤生長壓迫垂體上動脈等供血動脈。②大腺瘤引起鞍內壓升高。③腫瘤生長過快，血供缺乏。④下丘腦釋放因子增加，導致腫瘤細胞代謝活動增加。⑤蝶竇黏膜炎癥、低血壓等。其確切的病因機制可能需要進一步研究。垂體腺瘤梗死性卒中是臨床急危癥，早期手術治療一般可以獲得較好的預后。
3.2MRI平掃序列
由于垂體腺瘤梗死性卒中發病率低，且往往發病隱襲，常規鞍區CT掃描除顯示腫瘤外，往往缺乏梗死性卒中的特征性影像學表現，臨床確診比較困難。1999年，PIOTIN等對垂體腺瘤出血性和缺血性卒中進行MRI影像學研究認為：垂體腺瘤卒中在T1序列和T2序列成像特點多樣化，缺乏診斷的特異性。
2014年，BOELLIS等的研究結果表明：MRI平掃可以顯示大的出血灶，可以診斷垂體腺瘤出血性卒中，但對垂體腺瘤梗死性卒中缺乏特異性。任銘等報道7例垂體腺瘤梗死性卒中，MRI檢查呈短T1為主的混雜信號6例，等T1信號1例；混雜T2信號6例，短T2信號1例。與上述研究結果相似，本組10例MRI平掃結果表明：T1序列多數腫瘤內部質地欠均勻，其中等信號為主6例，稍低信為主3例，稍高信號為主1例；T2序列多數腫瘤內部質地欠均勻，稍高信號為主5例，等信號為主3例，稍低信號為主2例。DWI序列成像對組織缺血敏感，在腦梗死等缺血性疾病的早期診斷中應用廣泛。在理論上，垂體腺瘤梗死會引起腫瘤細胞毒性水腫，進一步導致腫瘤組織內水分子彌散受限，DWI成像應該呈現特異性高信號。
基于這一理論，2002年美國ROGG等對2例垂體腺瘤梗死性卒中進行DWI成像研究，其結果表明：梗死的腫瘤組織在DWI序列上呈現高信號；由此認為：DWI成像可以幫助早期診斷垂體腺瘤梗死性卒中。但后續未見更大樣本垂體腺瘤梗死性卒中病例的DWI成像研究。
本組結果與之不同，本組術前行DWI序列掃描3例，腫瘤內均未見高信號，具體原因值得進一步研究，可能與垂體腺瘤本身體積較小、蝶鞍骨組織偽影干擾及DWI成像對磁場的勻場要求較高等因素相關。上述研究結果表明：MRI平掃序列對垂體腺瘤梗死性卒中缺乏特異性診斷價值。
3.3動態增強或增強MRI
本研究結果表明：垂體腺瘤梗死性卒中MRI動態增強掃描具有特異性影像學表現。本研究中10例病人均表現為腫瘤內部強化不明顯，但腫瘤邊緣出現環形強化。這一影像學特征具有高度敏感性，為確診垂體腺瘤梗死性卒中提供依據。與本組研究結果相似，SIVARAJU等在2017年報道1例25歲男性垂體腺瘤梗死性卒中，其術前MRI增強掃描出現腫瘤周邊環形強化，同時伴小腦幕強化。
VAPHIADES在2017年總結分析文獻已報道的10例和最新經治的2例垂體腺瘤梗死性卒中病人的影像學資料，發現12例病人術前MRI增強掃描均出現腫瘤周邊“環形強化征”，且同時伴蝶竇黏膜明顯增厚；由此其認為：MRI腫瘤周邊“環形強化征”加蝶竇黏膜增厚是診斷垂體腺瘤梗死性卒中的可靠依據。本組中存在蝶竇黏膜增厚3例。與之類似，任銘等2014年報道的7例垂體腺瘤梗死性卒中病人術前MRI增強掃描也均發現垂體腺瘤周邊“環形強化征”。上述研究結果表明：MRI增強掃描在垂體腺瘤梗死性卒中的診斷中具有極高的診斷價值。
周邊“環形強化征”具體發生機制目前尚不清楚，可能是梗死的腫瘤血供中斷，強化劑不能進入腫瘤內部，腫瘤本身不被強化，而腫瘤周邊硬腦膜可以強化，兩者形成對比，表現為腫瘤周邊“環形強化征”影像學特征。盡管MRI周邊“環形強化征”在垂體腺瘤梗死性卒中中具有極高的敏感性，但缺乏一定的特異性。因該影像特征在Rathke囊腫和垂體膿腫的MRI增強掃描中也可以出現。但Rathke囊腫和垂體膿腫在MRI平掃中呈囊性變影像特征，而垂體腺瘤梗死性卒中呈實性變特征，通過結合MRI平掃序列特點一般不難鑒別。
此外，本研究中7例病人存在瘤內斑片狀強化，考慮是因為瘤內存在CT和MRI平掃序列未能發現的微出血導致造影劑滲出。而Rathke囊腫和垂體膿腫病變內部為液體不會出現斑片狀強化；因此，瘤內斑片狀強化也具有一定的鑒別診斷價值。
綜上所述：垂體腺瘤梗死性卒中的MRI平掃序列影像學表現具有多變性，垂體MRI動態增強掃描中腫瘤周邊“環形強化征”伴瘤內斑片狀強化的影像學特點具有極其重要的診斷價值。