病例經過
患者男，26歲，起病急，主因發熱6天入院。6天前無明顯誘因出現發熱，最高體溫39.5℃，伴頭痛、惡心、嘔吐、乏力，食欲差、腸鳴音活躍，無畏寒、寒戰、咽痛、肌肉關節疼痛、咳嗽、咳痰、腹痛、尿痛、關節疼痛、起皮疹等，于當地縣醫院抗感染、對癥治療后體溫降至正常，后再次出現發熱，1天前出現腹瀉4次，大便不成形，于2019年7月3號以“發熱原因待查”入住我院。
入院后進行了血常規、感染三項、腫瘤標志物，風濕抗體、尿常規、便常規、EB病毒、巨細胞病毒等多項相關檢查，均無明顯異常，排除了由結締組織、惡性腫瘤、血液病、病毒及化膿性感染引起的發熱，醫生考慮發熱由腦膜炎引起，隨行腰穿采集腦脊液進行腦脊液常規、生化、細菌、真菌、結核分枝桿菌涂片、腦脊液培養檢查。
結果顯示：腦脊液潘氏試驗陽性，淋巴細胞增多，蛋白升高，葡萄糖和氯降低，細菌、真菌、結核分枝桿菌涂片及細菌培養均為陰性，進一步行腦脊液TB DNA及TB-IGRA均為陰性，醫生給于環丙沙星抗菌治療，之后分別于7月10日、7月15日、7月24日、7月31日多次復查腦脊液常規、生化、細菌、真菌、結核分枝桿菌涂片檢查，細菌、真菌、結核分枝桿菌涂片均為陰性，腦脊液常規、生化結果如下圖，由于涂片未找到致病菌，故無法診斷結核性腦膜炎，也無法給于抗結核治療。
8月1日患者癥狀消失，病情好轉后出院，出院后繼續口服莫西沙星治療，于8月14門診復查腦脊液常規、生化、細菌、真菌、結核分枝桿菌涂片檢查，腦脊液常規、生化結果如下圖，細菌、真菌仍為陰性，但腦脊液結核分枝桿菌涂片陽性（5跟/300視野）。
病例分析
本病例患者首先排除了由結締組織、惡性腫瘤、血液病、化膿性感染及其它部位感染引起的發熱。腦脊液以淋巴細胞為主的白細胞升高，葡萄糖降低，蛋白升高，結合癥狀和病史，可診斷腦膜炎，若要診斷結核性腦膜炎需進一步查找結核感染的證據。進一步行結核分枝桿菌涂片、腦脊液TB DNA及TB-IGRA檢查均為陰性，但給予莫西沙星治療后腦脊液白細胞數目明顯下降，生化檢查結果也明顯好轉，說明抗菌治療有效，因此，患者腦脊液TB DNA、TB-IGRA、TB涂片陰性考慮與腦脊液中結核分枝桿菌含量較少有關。后續多次復查腦脊液，涂片檢查找到抗酸桿菌，最終診斷結核性腦膜炎。
拓展
結核性腦膜炎
結核性腦膜炎( Tuberculous meningitis，TBM)簡稱結腦，是由結核分枝桿菌感染腦脊髓膜引起的非化膿性炎性疾病，其發病隱匿，臨床表現復雜，與其他慢性中樞神經系統感染難以鑒別，極易誤診。目前，TBM缺乏快速、靈敏的診斷實驗，導致診斷治療不及時，具有高死亡率及致殘率。結核性腦膜炎的診斷主要依據以下標準：
TBM確診病例是指臨床有腦膜炎的證據（頸項強直和腦脊液(CSF)相關參數異常），同時CSF中抗酸染色(AFB)或MTB培養陽性；
很可能的病例系臨床有腦膜炎證據并具有下列1項或多項指標：
(1)X線胸片上可疑活動性肺結核病灶。
(2)任何標本(CSF除外)中AFB陽性。
(3)其他肺外結核的臨床證據；
可能病例則指臨床TBM證據并至少有下列4項指標：
(1)既往TB病史。
(2)CSF中淋巴細胞占優勢。
(3)病程持續>5 d。
(4)CSF中糖濃度<0.5 mmol／L。
(5)意識改變。
(6)黃色CSF。
(7)神經系統的定位體征［1］。
結核性腦膜炎的實驗室細菌學檢查
CSF中抗酸染色(AFB)或MTB培養陽性是結核性腦膜炎確診的必要依據，也是規律抗結核治療的主要依據之一。MTB培養由于所需時間較長，很難在短時間內做出診斷，故主要用于對診斷的進一步證實及修正。
目前，結核性腦膜炎的快速診斷仍有賴于CSF中抗酸染色找到結核分枝桿菌，但傳統抗酸染色法陽性率極低，僅在10％左右，不能滿足臨轉床及時診斷和治療需要。近幾年發展起來的改良抗酸染色法是在傳統染色法的基礎上改變標本的前處理方式，即先用細胞收集法收集腦脊液中的細胞，然后用Tritonx-100破壞巨噬細胞膜的結構，使細胞內的結核分枝桿菌釋放到細胞外，最后進行抗酸染色抗酸后鏡檢。改良抗酸染色法大大提高了顯微鏡下所能觀測到的結核分枝桿菌的濃度，改良抗酸染色法可將檢出率提高至80％以上［2］。
有研究發現，若在病程中多次腰椎穿刺行改良抗酸染色法，可提高至94.29％。本病例患者在送檢6次后才找到抗酸桿菌，也說明多次送檢對提高檢出率有幫助。傳統抗酸染色法往往在患者接受抗結核治療后1周就不能檢出抗酸桿菌，而改良方法將時間延長至27d左右，最長的在患者接受治療6.5個月后仍能檢出［2］。
對于不具備條件開展改良抗酸染色的實驗室，在收到可疑結核性腦膜炎患者的腦脊液標本時，可置于室溫或4℃24小時后形成薄膜，取薄膜進行涂片，或將腦脊液經3000g離心20分鐘后，取沉淀物涂片染色鏡檢［3］。
【參考文獻】
[1]陳效友.成人結核性腦膜炎診療進展[J].中國實用內科雜志,2015,35(08):661-667.
[2]李淑敏,李垚,孫巧鳳,王梓涵,王蘇平.結核性腦膜炎實驗室診斷方法研究進展[J].臨床神經病學雜志,2017,30(02):151-154.
[3]陳東科,孫長貴.實用臨床微生物學檢驗與圖譜[M].北京：人民出版社,2011:445-446.