術后第3天復查頸部血管CT血管成像，見左側頸內動脈支架置入術后，遠端通暢（圖3a），右側頸內動脈剝脫術后，無狹窄，遠端通暢（圖3b）。1個月后門診復查頭部MRI未見有新發梗死（圖3c，3d），體格檢查未見有明顯陽性神經系統體征。術后6個月電話隨訪，患者正常工作與生活，未訴特殊不適。
圖3 影像學隨訪結果3a術后3dCT血管成像可見左側頸內動脈起始部支架置入術后，遠端血管通暢；3b術后3dCT血管成像示右側頸內動脈閉塞再通后通暢，遠端血管較術前明顯擴張；3c,3d術后1個月MRI隨訪，未見明顯新發梗死（3c為T1加權成像，3d為擴散加權成像）
討論
本例頸內動脈閉塞行復合手術再通術患者術中出現遠端血管栓塞，術中造影發現同側大腦中動脈M2上干栓塞后，立即使用SolitaireAB支架成功取栓。由于發現早，治療及時，患者未遺留任何神經功能障礙。該病例充分體現了復合手術在治療頸內動脈重度狹窄或閉塞中的優勢，可以提高手術安全性。頸動脈閉塞或重度狹窄均有誘發卒中的風險，其外科手術療效目前仍有爭議。此類患者即使給予最有效的藥物治療，其每年狹窄或閉塞側缺血性卒中的發生率仍達6%～20%，頸動脈內膜切除術治療頸動脈閉塞性病變可降低缺血性卒中風險。國內外越來越多的學者對這類疾病采取了更加積極的治療策略。
目前頸內動脈閉塞的主要外科治療方式有顱內外血管旁路移植術、頸動脈內膜切除術和介入開通治療。顱內外血管旁路移植手術能夠改善部分患者顱內血液供應，但是Esposito等研究結果顯示其效果并不優于藥物治療。頸動脈內膜切除術對頸動脈起始段閉塞病變的患者可有效進行開通治療，但單純頸內動脈內膜切除手術的總體成功率較低，僅為60%左右。尤其對于伴有廣泛的頸內動脈血栓形成及串聯病變的患者，由于解剖的限制，單一使用頸內動脈內膜切除手術開通閉塞血管具有較高的難度。各種介入新器材的出現為介入治療提供了技術上的可行性，并取得了較好的臨床效果，但目前介入開通的成功率只有65%～73%。
本例患者第1次手術嘗試介入再通，即因為微導絲無法通過狹窄及閉塞的頸內動脈而導致手術失敗。復合手術可以結合頸內動脈內膜切除和介入再通的優點，代表了目前治療頸內動脈慢性閉塞及長節段串聯狹窄的發展方向，因為通過內膜切除頸動脈的粥樣斑塊可降低介入再通的需求。單純內膜切除與介入再通成功率不高的重要原因是缺乏對閉塞部位和性質的有效評估。而復合手術可以根據術中情況采取更加靈活的處置措施，從而提高再通率。切除近端斑塊后，松開遠端阻斷夾，如血流不暢，提示可能遠端存在串聯狹窄或血栓。縫合后再造影，位置較低的狹窄可以通過延長切除予以解除，如狹窄位置相對偏高，或合并顱內血管狹窄，則可以一期進行支架置入術。若考慮為血栓性閉塞，則可以通過Fogarty球囊導管取栓治療。
目前報道的部分病例顯示，復合手術開通頸內動脈閉塞的成功率較高，甚至可以達到100%。本例患者進行介入再通失敗后，我們采取了復合手術的方法，綜合利用介入及手術的優勢，首先通過內膜切除的方法切除頸內動脈起始部質地堅韌的粥樣硬化斑塊，并根據切除斑塊后頸內動脈血流逆流及造影的情況，靈活地采取介入或延長切除的手術預案以期能提高血管再通的成功率。當近端的斑塊切除后，即可見頸內動脈血液逆流，提示遠端通暢，再造影未見動脈遠端有明顯的串聯狹窄。非急性期閉塞開通手術面臨的最主要問題是動脈血栓脫落，無論是濾器還是MOMA等近端保護系統均不適合非急性期頸動脈長節段閉塞病變，但復合手術能最大限度地降低該事件的發生。
盡管采取了復合手術的方式，本例患者仍然發生了遠端血管栓塞事件。術后分析原因，考慮可能與頸內動脈近端內膜切除后內膜殘片修剪不徹底、患者對肝素及雙抗等抗凝及抗血小板聚集藥物敏感性差異等因素有關。但得益于復合手術中的造影評估，使得我們能第一時間發現大腦中動脈M2上干栓塞，并成功進行支架拉栓治療。因此，避免了災難性的后果，患者未遺留任何神經功能障礙。復合手術下頸內動脈閉塞再通術可以結合內膜切除及介入再通的優勢，根據術中情況靈活地轉化手術方案，提高再通率，并能及時進行影像學評估，最大限度地保障手術安全，代表了該疾病治療的發展方向。