年輕恒牙牙根發育的關鍵在于上皮根鞘（Hertwig’S epithelial root sheath，HERS），其是在牙根開始發育時，內釉上皮和外釉上皮在頸環處增生，向未來根尖孔方向生長而形成的一種雙層結構。被HERS包繞在內的根尖牙乳頭干細胞（stem cells from apical papilla，SCAP）可被其誘導分化為成牙本質細胞，不斷形成根部牙本質；當根部牙本質開始礦化時，HERS斷裂，牙囊干細胞進入，分化為成牙骨質細胞。隨著牙本質和牙骨質的不斷沉積，牙根逐漸發育完成。
齲病、牙外傷、牙齒發育異常以及醫源性因素均可造成年輕恒牙的牙髓感染、壞死甚至根尖周炎，造成牙根發育停止。目前，年輕叵牙感染牙髓的治療方法主要是根尖誘導成形術。根尖誘導成形術依賴于根尖殘留的生活牙髓、根尖端的牙乳頭及根尖周組織中的HERS不斷分化為成牙本質細胞，沉積牙本質，使牙根繼續發育。根尖誘導成形術后可有以下4種預后類型：（1）根尖繼續發育，管腔縮小，根尖封閉；（2）根管腔無變化，根尖封閉；（3）x線片上未見牙根繼續發育，但根管內探測有明顯阻力，說明根尖處有薄的鈣化屏障；（4）X線片上見在根端1/3處形成鈣化屏障。本文報道1例年輕恒牙外傷1年后出現根尖周炎癥狀，常規進行根尖誘導成形術成功保留患牙。在術后9個月隨訪中發現在主牙根末端有一根尖樣結構形成的特殊預后類型。
1.病例資料
患者女，10歲。以“右上前牙牙齦腫包1周”為主訴于2008—03—27來中國醫科大學附屬口腔醫院兒童口腔科就診。患者1年前，右上前牙外傷部分脫出，于外院固定1個月；1周前，發現右上前牙牙床反復腫包，有膿溢出。患者全身健康，無藥物過敏史。臨床檢查：到叩痛（±），松動度（一），唇側牙齦瘺孔，有膿溢出。
影像學檢查：刖牙根未發育完成，根尖周陰影，長度較止短約3 mm（圖1a）。臨床診斷為1慢性根尖周炎。治療計劃為型根尖誘導成形術。第一階段治療：到開髓，揭髓頂，取髓，根管預備和沖洗，氫氧化鈣根管封藥，氧化鋅暫封。2周后復查到暫封物完好，叩痛（一），松動度（一），唇側牙齦瘺孔愈合，根管內無滲出，進行Vitapex（NeoDental Chemical Products Co．Ltd，Tokyo，Japan）根尖誘導成形術。術后3個月復查，到叩痛（一），松動度（一），根尖片示根尖周陰影范圍縮小，有硬組織修復影像；更換Vitapex重新進行根尖誘導。每3個月定期復查。在術后9個月復查時，到叩痛（一），松動度（一），根尖片示根尖周陰影繼續減小，患牙根尖與主根分離，并繼續發育成為獨立的根尖，而主根管末端約2 mm的硬組織屏障形成，主根的長度和根管壁厚度沒有繼續發育。見圖1b～f。
圖1 第一階段治療及隨訪X線片（白色箭頭所示為異位牙根尖）。3術前X線片；b根尖誘導成形術即刻；c、術后3個月根尖誘導成形術即刻；d術后9個月；e術后12個月；f術后15個月
第二階段治療：18個月后，患牙無任何不適，—到根尖鈣化屏障完全形成，x線片示根尖牙根樣結構仍然存在，且逐漸清晰。遂進行型永久性根管充填治療，3M光敏樹脂修復。隨訪至3年結束。見圖2。
圖2 第二階段治療及隨訪x線片。a術后l 8個月，進行根管治療；b根管治療術后6個月N根管治療后18個月
2.討論
有研究表明，年輕恒牙根尖牙乳頭與根尖孔及牙髓組織的連接較疏松，在受到外傷或醫源性外力后很容易從根尖分離下來，在適宜條件下逐漸發育成獨立的根尖H3。牙根的獨立發育與HERS及牙源性干細胞，主要包括SCAP密切相關。SCAP具有多向分化潛能，并且可能形成牙髓一牙本質復合體結構，參與牙髓再生。早在1990年有學者報道1例年輕恒牙根尖周炎進行根尖誘導后1 8個月發現患牙根尖末端有一獨立牙根形成，組織學染色觀察到牙髓組織、成牙本質細胞層、前期牙本質、牙本質、牙骨質及根尖孔結構哺。。Welbury等報道1例年輕恒牙外傷7年后出現牙齒變色，根尖膿腫，根尖x線片觀察到一個5 mm×5 mm的牙根樣放射線阻射結構，對該組織進行組織學觀察發現有牙髓、牙髓腔樣結構的形成。該病例分析并無醫源性因素引發，考慮是因外傷造成的牙根獨立發育。
另有學者報道因畸形中央尖折斷造成的前磨牙慢性根尖周炎，松動度Ⅲ度，常規進行根尖誘導成形術14個月后發現根尖末端出現一牙根樣結構，認為可能是由于術中的機械預備使HERS及根尖牙乳頭向根方移位，但不排除該牙因Ⅲ度松動造成咬合創傷所致的結果。本病例為年輕恒牙外傷1年后出現牙髓壞死，根尖誘導成形術后9個月發現根尖開始形成高密度阻射影，并逐漸清晰。
初診時的x線片示除了根尖周陰影外，未見異常的根尖x線阻射影。通過根管消毒，進行根尖誘導成形術后即刻X線檢查，即觀察到根尖部高密度阻射影，首先考慮是炎癥因素，其次是根管操作不當因素，造成HERS和根尖牙乳頭組織偏離正常生理解剖位置，在局部炎癥逐步消除后，異位進行組織的修復與再生。而在主根管觀察到根端鈣化屏障的形成，表明根尖誘導成形術的成功。
有實驗表明，在沒有HERS和SCAP共同參與的情況下，牙根也可形成鈣化屏障。本病例提示，在根尖誘導成形術中器械一旦超出根管很容易造成HERS及根尖牙乳頭的分離。因此，對于年輕恒牙感染牙髓應盡量采用保守的治療方法，減少根管的機械預備，主要采取化學預備，但也要注意藥物沖洗過程中的力量控制。年輕恒牙急性根尖周炎癥、牙外傷及由此引起的牙齒異常松動均可能造成HERS及根尖牙乳頭的分離，應強調對炎癥的及時控制以及松動牙的固定以減少“次損傷”。另外，在年輕恒牙拔除或牙外傷，特別是全脫出的病例中，應注意殘留的根尖牙乳頭及HERS有可能會發育成新的牙根片段。