外周血白細胞(WBC)檢驗是血液檢驗的重要項目之一, 是臨床診斷疾病和觀察療效的基本指標。現已知生理和病理因素可導致WBC的異常波動。然而在本病例中, WBC計數出現了與臨床病情不符的大幅波動, 且排除了生理因素的干擾。為此我們作了相關分析, 以進一步探討可導致外周血WBC異常波動的其他原因。
材料和方法
一、病例
患者, 男, 73歲, 因間斷發熱10月余, 加重 1 d于2008年10月收入空軍航空醫學研究所附屬醫院。患者既往有高血壓、冠心病、腦梗死病史。查體:體溫37.8℃, 脈搏88次/分, 血壓18.0 kPa(135 mmHg)/10.7 kPa(80 mmHg), 神志欠清, 不能言語, 顏面無浮腫, 雙肺呼吸音粗糙, 可聞及痰鳴音。心率齊, 未聞及雜音; 肝脾肋下未及, 雙下肢無水腫, 生理反射存在。左側肢體肌力0級, 右側Ⅴ-。病理反射:左側巴彬斯征陽性。由于患者長期處于昏迷狀態, 故鼻飼飲食, 留置膀胱造瘺管。血常規:WBC 12.9×10^9/L, 中性粒細胞占95.0%, 淋巴細胞占3.0%; 紅細胞4.6×10^12/L, 血紅蛋白149g/L; 血小板347×10^9/L。初步診斷為“ 肺感染” 。經過2周抗炎治療, 外周血WBC降至6.0×10^9/L, 其中中性粒細胞的比例為83.9%。后肺部及泌尿系發生持續感染, 患者于12月8日轉至本院另一科室進行治療。
二、儀器與試劑
Sesmex XT-1800i全自動血液分析儀及配套試劑。
結果
12月9日上午的血常規結果顯示患者的WBC為2.80×10^9/L, 中性粒細胞降至1.66×10^9/L, 淋巴細胞為0.87×10^9/L; 下午的外周血WBC為9.20×10^9/L, 中性粒細胞7.09×10^9/L, 淋巴細胞為1.10×10^9/L; 此后連續幾次的檢查顯示上午WBC總數分別為2.80×10^9/L、3.20×10^9/L、3.50×10^9/L、3.80×10^9/L, 而下午的WBC相應為10.80×10^9/L、8.90×10^9/L、11.70×10^9/L、10.70×10^9/L, 其中中性粒細胞的絕對值上午分別為1.60×10^9/L、1.39×10^9/L、1.84×10^9/L、2.20×10^9/L, 下午則為9.40×10^9/L、7.40×10^9/L、9.90×10^9/L、9.00×10^9/L, 而淋巴細胞、紅細胞、血色素及血小板的計數值變化不大。上述結果均使用Sysmex XT1800i五分類血液分析儀獲得, 且重復多次, 排除計數誤差。且該儀器保養得當, 運行良好, 接有穩壓電源, 有質量控制體系, 排除設備原因。經與主管醫生聯系, 靜脈血標本均取自該患者右側肘部靜脈, 抗凝良好, 抽血時該患者均未進行輸液治療。考慮到紅細胞、血色素及血小板的計數值上下午變化不大, 因此排除血液被稀釋的可能。此間患者的感染癥狀未見改善, 綜合分析下午的血常規結果更能反映患者的真實情況。
討論
目前已知成熟粒細胞進入血液后, 約50%運行于血循環中, 構成循環池, 另一半則附著于血管內壁而形成邊緣池。邊緣池和循環池粒細胞之間保持著動態平衡。生理性、病理性因素均可打破這種平衡, 導致WBC計數結果呈大幅度波動。其中可引起粒細胞數量波動的生理因素主要包括:年齡、日間變化、運動和進食。研究顯示中性粒細胞在安靜及放松時較低, 活動和進食后較高; 早晨較低, 下午較高, 一天之間的變化可相差一倍; 劇烈運動、劇痛和情緒激動可使白細胞顯著增高, 刺激停止后較快恢復到原有水平。分析該患者的血常規記錄, 發現盡管下午粒細胞的數值高于上午, 存在一定的日間波動, 但相差值遠高于1倍; 回溯患者轉科之前的血常規結果, 通過清晨采集血樣上午分析獲得的血常規結果與患者病情相符合, 因此排除日間變化及進食對外周血粒細胞計數的影響; 考慮到該患者為腦梗死后遺癥患者, 左側肢體癱瘓, 一直處于醒狀昏迷, 因此在轉科后, 由于護理上的差異, 極有可能在清晨采血前一直未進行過任何輕微動作的刺激, 粒細胞在邊緣池中的比例增加, 循環池中的比例下降, 故使得外周血粒細胞的測定結果顯著低于日間, 從而不能正確反映患者的實際狀態。后與該患者的主管醫生及護士進行溝通, 在清晨采血前1 h內進行必要的翻身、拍背等護理工作, 檢測結果顯示患者WBC及中性粒細胞的異常波動現象消失, 血象基本與病情吻合, 可真實反映患者的實際狀態。
綜上所述, 對于癱瘓患者及骨折后制動的患者, 當外周血WBC計數出現異常波動時, 除考慮年齡、日間變化、運動和進食等生理因素外, 長時間無任何輕微動作刺激也是重要的影響因素。同時該病例提示遇到異常結果時, 排查各種原因、及時與臨床醫生溝通對于檢驗工作者來說是必不可少的。