外周血細胞形態學檢驗及技巧

 

　　一． 血液學及血細胞形態學臨床應用：  

　　● 是臨床血液病診斷與治療及臨床醫學檢驗學的基礎工作。  

　　● 血細胞形態學適用于臨床血液病診斷快速簡捷的要求。  

　　● 近年來由于血細胞學及超微結構、免疫學、細胞遺傳學、融合基因、造血干細胞及其細胞因子、骨髓造血微環境、基質細胞、樹突狀細胞、淋巴系細胞發生及其疾病表現，細胞增殖動力學與細胞凋亡以及骨髓組織病理學應用，推動了血液的臨床與實驗室的新知識迅猛發展。  

　　● 當前血液病不能單憑臨床與形態學 作出 診斷，必須以臨床和血細胞形態學為基礎，將免疫學、細胞遺傳學及分子生物學新知識、新技術應用到血液學中，構成現代臨床血液學與分子生物學診斷技術，彌補形態學的經驗性與主觀性帶來負面缺陷，才能提高血液病的診斷與治療水平。  

　　● 進入 90 年代以來，國內外采用多學科聯合技術綜合診斷技術與方案：  

　　○ FAB-AL （ 1976 ）、 NCL （美國國家癌癥研究所）對 FAB-AL 分型的補充 （ 1995 ）、 AL-MIC 分（類）型， MIC 及 MICM 分型（ 1985-1990 ）；  

　　○ FAB-CL 分型 （ 1989 ）、中國 CL 分型 （ 1997 ）；  

　　○ FAB-MDS 分型（ 1982 ）、 MIC 協作組對 FAB-MDS 分型提出補充建議（ 1987 ）；  

　　○ WHO 對造血系統 及髓系惡性 疾病和淋巴系惡性腫瘤 WHO 分類 （ 2000 ）；  

　　● 血細胞形態學診斷技術正在進入顯微 圖象 軟件時期：  

　　○創造出許多多功能軟件，如血細胞形態學、細胞化學染色、血液病診斷與鑒別診斷、 CL 診斷與治療及教學系統多媒體軟件等。  

　　○將顯微鏡與微機相連，應用儲存、分類、檢索軟件，編輯、打印診斷報告，并可附多幅細胞 圖象 。  

　　二． 血細胞形態學基本概念  

　　血細胞形態學作為臨床血液病基礎診斷：  

　　● 觀察血細胞形態和數量及其比例的變化來研究造血器官的結構和功能是血液學的重要組成部分，是診斷造血系統疾病最基本、最簡便實用的檢查方法，被臨床普遍應用。  

　　● 正常人的血液及造血器官中，各種血細胞的數量有一定的正常范圍，不同血細胞及細胞發育的不同階段有一定形態結構特點。  

　　● 在造血系統疾病中，如果造血功能發生紊亂，就會從血細胞形態學的量變和質變中反映出來。  

　　● 血細胞形態學檢查應包括外周血和骨髓兩部分組成，必須平行進行檢查。因為，外周血的血細胞改變往往反映骨髓病變的信息，才有利于診斷。  

　　三．血細胞染色  

　　（一） 細胞染色機制 ：染色是將細胞經染色劑的物理及化學作用，使 其清楚 顯示細胞各個組成部分，有利辨識細胞形態。  

　　染色可分二個步驟：  

　　1 ．染料受相應物質吸附而附著于物質表面；  

　　2 ．固著作用，即染色粒子進入細胞內起化學反應（染料透過細胞膜的學說很多，尚無定論），與相應的物質形成溶解度很低的鹽固著于細胞內而顯色。染色劑皆有選擇作用，其染色不是將細胞全部一齊著色，而只是將其中一部分染色，多余的被沖洗掉。目前多以吸附學說（電力吸附、機械吸附、化學吸附）來解釋。  

　　● 一般染色方法由兩種染色劑（酸性、堿性）組成，通常細胞核及漿 堿性粒體為 堿性，細胞漿為酸性。酸性染料可和帶正電荷的（堿性）物質結合，這種物質稱嗜酸性物質，對酸性染料具有親和力，因此嗜酸性粒細胞之顆粒本身為堿性物質；堿性染料可和帶負電荷的（酸性）物質相結合，這種物質稱嗜堿性物質，對堿性染色粒具有親和力，因此嗜堿性粒細胞之顆粒本身為酸性物質。另一種蛋白質在 pH6.4 呈等電狀態 ，本身所含的正 / 負電荷相等，因此，既能和酸性染料又能和堿性染料結合，這種物質稱中性物質，如中性粒細胞之顆粒。  

　　● 一般用 pH6.4 PBS 來稀釋染液，使每次染色都在同一 pH 中進行，讓細胞在恒定條件下著色，使染色效果趨于一致。  

染液過堿時，蛋白質帶有負電荷，對 次甲藍有色 部分的正電荷吸附力強，因此染成的細胞一般著色較藍，說明 pH 不適合。  

　　● 染色與固定亦有極大關系，因細胞 經固定 后，其蛋白質的電力吸附（電附）可能有變化，有些固定液能將細胞某部分的電附加強，使其染色更為容易。因此，這種固定劑不僅有固定作用， 也有媒染作用 （ Mordunt ），染色極為容易。因此， 電附是 染色過程中最重要的作用。機械吸附在染色過程中也參與作用，如用蘇木液和伊紅染色，細胞核不是純藍色，藍色中略有紅色，胞漿也不能盡為紅色，紅色中略有藍色或 兩者皆帶些 紫色。這是因為伊紅與胞核 雖無電附仍有 機械吸附，故也能染上少量紅色，蘇木液與胞漿 雖無電附但也有 機械吸附，因而胞漿略顯藍色。化學吸附（作用）在染色中應用，最早應用于金屬染色劑（氯化金、硝酸銀等）的金屬與細胞內物質起化學作用，使金屬在細胞內變成沉淀物或死亡物，顯示細胞結構或物質。近年來此原理用于細胞酶化學染色。  

　　● 血細胞的染色多采用瑞氏染色和 姬姆薩 染色兩種，但作者取其兩種染色的優點，采用瑞氏和 姬姆薩 混合染色法，比單用一種染色法更佳。但近年來也出現一些快速和改良染色方法及染色液商品化，對血細胞形態染色不一定適用。  

　　（二）瑞氏（ Wright ' s staim ；美藍－伊紅Ｙ）染色：  

　　1 ．瑞氏染料是由堿性染料美藍（ Methvlem blue ）和酸性染料黃色伊紅（ Eostm Y ）合稱伊紅美藍 染料即瑞氏 （美藍－伊紅Ｙ）染料。  

　　伊紅鈉鹽的有色部分為陰離子，無色部分為陽離子，其有色部分為酸性，故稱伊紅為酸性染料。美藍通常為氯鹽是堿性的，美藍的中間產物結晶為三氯化鎂復鹽，其有色部分為陽離子，無色部分為陰離子，恰與伊紅鈉鹽相反。  

　　2 ．用 甲醇作瑞氏 染料溶劑，即成瑞氏染液。甲醇是瑞氏染料良好溶劑，有兩種作用：  

　　（ 1 ）甲醇使瑞氏染料中美藍（ M ）與伊紅（ E ）在溶液中離解，可使細胞成分選擇性吸附其中的有色物質而著色。  

　　甲 醇  

　　ME （瑞氏染料）—— —— → M + + E -  

　　在配制的瑞氏染液中美藍如放置過久即可氧化而含有天青，美藍天青與伊紅化合物能使核染成紫紅色，但不能使胞漿染為藍色，多余 美藍就可以 使胞漿染成藍色，染色主要是化學作用，是離子彼此結合的反應。  

　　（ 2 ）甲醇具有強大的脫水力，可將細胞固定在一定形態及增加細胞結構的表面積，提高細胞對染料吸收作用，同時由于甲醇吸附染色液中的水，使染色液升溫，加速染色反應。  

　　3. 瑞氏染液配制：  

　　(1) 瑞氏染液配制：  

　　瑞氏染料 830gm 或 1g  

　　甲醇（ AR ） 500ml 或 600ml  

　　先稱干燥（事先放入溫箱干燥過夜）瑞氏染料放置乳缽內， 用乳棒輕輕 敲碎染料成粉末，再行研磨至聽不到 研芝麻聲 即呈細粉末，加少許甘油或甲醇溶解研磨，使染料在乳缸內顯“一面鏡”光澤，而無染料粉粒沉著，再加較多量甲醇研磨呈一面鏡光亮，靜置片刻，將上層液體倒入 一 清潔儲存瓶內（最好用甲醇空瓶），再加甲醇研磨，重復數次，直至乳缽內染料及甲醇用完為止，搖勻，密封瓶口，存室溫暗處，儲存愈久，則染料溶解、分解就越好，一般儲存 3 個月以上為佳。  

　　(2) 緩沖液：  

　　1) 緩沖液作用：染色對氫離子濃度是十分敏感的，據觀察 pH 值的改變，可使蛋白質與染料形成的化合物重新離解。 緩沖液須保持 一定的 pH 使染色穩定， PBS 的 pH 一般在 6.4~6.8 ，偏堿性染料可與緩沖液中 酸基起 中和作用，偏酸性染料則與緩沖液中的堿基起中和作用，使 pH 恒定。  

　　2) 緩沖液配制（ pH6.4~6.8 ，弱酸性）：  

　　配方 1 ： 配方 2 ：  

　　1% KH 2 PO 4 30ml M/15 KH 2 PO 4 73.5 ml
　　1% Na 2 HPO 4 20ml M/15 Na 2 HPO 4 26.5ml

　H 2 O( 新鮮 ) 加至 1000ml
　　置室溫黑暗處，瓶口密封，防止霉菌污染，如有污染則應報廢。  

　　（四）姬 姆薩 （ Giemsa ' s stain ；天青 - 伊紅）染色  

　　1． 姬 姆薩染料是天青（藍） 2 號伊紅 AzurII Eqsin) 和天青（藍） 2 號合成的。  

　　2． 姬 姆薩紅染料（ Giemsa, 天青 - 伊紅）染液配制：  

　　姬 姆薩紅染料（粉末） 0.5g 或 7.5g
　　甲醇（ AR ） 33ml 或 500ml
　　甘油（ AR ） 33ml 或 500ml  

　　先將姬姆薩染料放入乳缽中，逐漸倒甘油研磨溶于甘油中，置于 56 ℃ 水溫箱內， 90 ～ 120 分鐘，然后加入甲醇，搖勻后放置數天，過濾后或不過濾即可使用。此染液放置室溫陰暗處，時間越長越好。  

　　使用染液 9 臨時配置）： 姬 姆薩染液 1ml ，加 DDH 2 O10ml 混勻。即可使用。  

　　3． 染色步驟：  

　　（ 1 ）先用甲醇固定 2 ～ 3 分鐘。  

　　（ 2 ）將血或骨髓涂片放置 姬 姆薩使用液 15 ～ 30 分鐘。  

　　（ 3 ）涂片用自來水沖洗，在室溫中干燥待查。  

　　（五）瑞 氏及姬姆薩 染色液的鑒定：剛配好或放置一個月以上的染液可進行下列鑒定：  

　　1 ．取 1 滴染液于乳白 玻 板上，自行迅速擴散開，其顏色變紫紅色，且有偽足形成。  

　　2 ．取 1 滴染液加 1 滴緩沖液，染液由深藍 色立即 變為紫紅色。  

　　3 ．取血片或骨髓片 進行試染檢查 ，觀察染色后各類細胞的胞核、胞漿及顆粒著色情況， pH 是否合適及染色合適時間。如有上述變化，表明染液合格，可供使用。  

　　（六）瑞氏染色 (Wright ' s)- 姬 姆薩（ Giemsa ' s ）混合染色：  

　　瑞氏染色的染料配方濃度對細胞核著色程度適中 , 細胞核結構和色澤清晰艷麗 , 對核結構的識別較佳 , 但對胞漿著色偏酸 , 色澤偏紅 , 對細胞漿內顆粒特別是嗜天青顆粒及嗜中性顆粒著色較差 , 而姬姆薩染色對胞漿著色能較好的顯示胞漿的嗜堿性程度 , 特別對嗜天青、嗜酸性、嗜堿性顆粒著色較清晰 , 色澤純正 , 而對胞核著色偏深 , 核結構顯示較差 , 故采用以瑞氏染液為主 姬 姆薩染液為輔的混合染色。  

　　染色步驟 :  

　　1. 先用瑞氏染液將涂膜面充分覆蓋；
　　2. 稍等片刻再加姬 姆薩 染液 2-3 滴加減 ( 根據涂片上細胞多少及增升程度酌情而定 ) ；
　　3. 稍等 1-2 分鐘后 , 再加磷酸鹽緩沖液 , 加時應緩慢地 一 滴一滴加在涂片膜上 , 直至膜面上染色 液形成 表面張力而終止染色液加入；
　　4. 染色 30-40 分鐘；
　　5. 分色：用自來水緩緩沖洗至少 3 分鐘以上 , 待干，勿用濾紙吸干 , 以免濾紙纖維污染涂片。  

　　四．血液學及血細胞形態學內容及自身特點：  

　　（一）血常規檢查（ Hb 、 RBC 、 WBC 、 Plt 、血細胞比積、 RBC-MCV 、 MCH 、 MCHC 及血小板容積曲線），用自動化儀器提高工作效率，為使結果準確可靠，必須建立監測方法，搞好質控，此屬數值質控。我國已較普遍開展全國、省、市（地區）質控。但普遍存在應付質 控質量 的問題，并未能切實解決自身質控問題。  

　　（二）白細胞分類：白細胞分類的自動化已普遍應用，只能為患者普查與篩選之用。遇有問題應用顯微鏡觀察，彌補自動化儀器缺陷。一般醫院顯微鏡檔次偏低，分辨率低，正確使用和維修欠缺，因而要更好地發揮光鏡的觀察效應。  

　　（三）骨髓、外周血細胞形態學及分類，是血液病及臨床各科患者基本檢查及診斷依據。反映繼發性疾病的血液學表現，了解機體狀況、感染（細菌、病毒、寄生蟲等）等改變。  

　　（四）血細胞涂片自身的特點：  

　　1 ．涂片不易均勻：由于血液是混懸液，其中白細胞、有核細胞、 RBC 、血小板的形態大小、比重及生物活性和血漿成分等的不同和制片技術差異、質量分布不均勻性差異頗大。  

　　2 ．細胞分布和檢查的非隨機性：  

(1) 細胞分類標準與觀念不一；  

　　(2) 采樣和計數 100~200 個白細胞的局限性；  

　　(3) 細胞分布的生理變動；  

　　3. 與疾病的相關性；  

　　4. 室內、室間分類不一致性，開展室間質控也是促進形態學提高重要手段。  

　　（五）血細胞形態學（外周血及骨髓）質控：自 1983 年以來，澳大利亞皇家病理學質控中心和英國皇家進修學院 WHO 質控中心及最近美國洛杉磯質控中心，國內：全國及省地市也普遍開展，由質控標本涂片發展圖片指定細胞識別。

　　五．血細胞形態學采樣、制片染色與檢查要求：  

　　( 一 ) 采樣、制片及染色，三道工序至關重要，是細胞形態學檢查的成敗關鍵。要得到合格的涂片標本，做好上述工序，應注意以下要求：  

　　1. 采樣、制片：  

　　(1) 玻 片要求：國內 1.0mm × 26mm × 76mm ± 0.5 ，美國 NCCLS 規定 1.0mm × 25mm × 75mm ± 0.5 ，要嚴格清潔，接近中性 .
　　(2) 推片：選擇優質推片， 推片兩端 邊緣整齊、平滑。也可選用有機玻璃，其大小、厚度 與坡片相同 ，兩端之邊緣 應加工 光滑， 以利推片用 。
　　(3) 采外周 血（樣），擦去第一滴血，迅速采血，量適中，如綠豆粒大小，具有 一定推片技術 ， 推片傾斜 45 °±，推成血膜長度 25mm ～ 35mm ，寬度 18 ～ 20mm ，血膜四周留有空隙區，血膜 終尾離玻 片終端至少 10mm ，血膜均勻，薄如蟬翼，尾端形如弧狀，迅速扇（搖）干，血膜具有頭、體、 尾不同 厚薄區域。此外，涂片時，還要考慮患者的血液狀態，如貧血程度、血液粘稠度、 WBC 或有核細胞多少等因素， 調整推片技巧 。
(4) 如若采用靜脈血推片，用 K 3 -EDTA 或肝素抗凝， 推制血 片應盡早進行（最遲在 1 ～ 2 小時內）。  

　　（二）染色：是識別細胞形態的重要標記工序：  

　　常規瑞氏 - 姬姆薩染色要點：  

　　1 ．要得到滿意、漂亮的血細胞染色標本，新鮮涂片迅速染色是很重要的。  

　　2 ．染色液配制要合格；  

　　3 ．涂片切勿用甲醛固定，否則不著色；  

　　4 ．染色的好壞與染色液、緩沖液的質量及比例、加液間隔時間、保持 玻 片染色液面的張力等染色技巧均有重大關系。染液要覆蓋涂膜面，再加緩沖液（ 1:2 ），其量要充足、混均，染色時間要 30 分鐘以上。  

　　5 ． 細胞著色的觀察：  

　　(1) 當染液與緩沖液混合后，甲醛吸水液溫升高，發生劇烈反應，直至液膜表面的“染色粒”呈均勻分布，隨染色時間的推延，“染色粒”由“染色小粒”聚集成“染色大粒”，逐漸由外緣向內緣推進至 染色面 中心（此過程需要 20-30 分鐘以上），則表明細胞著色已完成，
　　(2) 再用自來水緩流沖洗，使染色液沉渣及染色粒浮去，使其充分起分色作用，去除細胞染色中浮色，顯示出胞核結構及細胞清晰形態，待干，鏡檢。  

　　六．外周血細胞形態檢查技巧：  

　　外周血中三種血細胞數與形態學表現是：  

　　● 反映骨髓造血狀態及血液病和其他疾病的 廚窗 ；  

　　● 是檢查與觀察疾病的重要指標；  

　　（一） WBC 形態學診斷技巧：  

　　1 ． WBC 數值準確性估計：  

　　（ 1 ）目前自動化計數儀時有出現結果的偏差，低倍鏡觀察血涂片可以粗略估計 WBC 數值及分布。低倍視野 WBC 數：正常約 3~5 個，增多 6 個以上，減低 3 個以下。  

　　（ 2 ） WBC 如推至片尾，分布不均，估計將有一定難度。較大的細胞如單核、異淋及中性粒細胞及不成熟細胞多在片尾，體部則多為較小的淋巴細胞，使分類造成偏差，所以分類部位在適當調整。  

　　2 ． 白細胞計數值限度分級：  

　　（ 1 ） WBC 正常范圍： 4.0~10.0 × 10 9 /L;  

　　（ 2 ） WBC 正常限度以下 :  

　　● 輕度減少 (<4.0 ～ 3.0 × 10 9 /L),  

　　● 中度減少 (<3.0 ～ 2.0 × 10 9 /L),  

　　● 極度減少 (<2.0 × 10 9 /L);  

（ 3 ） WBC 正常高限度以上 :  

　　● 分輕度增多 (>10.0 ～ 20.0 × 10 9 /L),  

　　● 中度增多 (>20.0 ～ 40.0 × 10 9 /L),  

　　● 明顯增多 (>40.0 ～ 80.0 × 10 9 /L)  

　　● 極度增多 (>80.0 × 10 9 /L) 。  

　　以此與所測知 WBC 計數值作粗略對比，推斷 WBC 計數值的準確性。  

　　（ 4 ）如在血片分類計數過程中發現較多有核紅細胞時，  

　　● 計出血片中有核紅所占 % 率，即以校正原 WBC 計數值減去有核紅所占比例，求出外周血中 WBC 總數值，  

　　● 另作 WBC 分類計 100 個過程中遇到多少有核紅細胞，即有核紅細胞 個 /100 個 WBC ，  

　　● 或作血片有核細胞分類計數（包括有核紅細胞），計出有核紅細胞所占 % 率。  

　　3 ． WBC 分類正常范圍及其病理性改變：  

　　（ 1 ） WBC 分類正常范圍：  

　　● 新生兒出生后最初 24 小時白細胞數高，主要為中性粒細胞 , 至第 3 ～ 4 周，中性粒細胞與淋巴細胞比例倒轉，直至 4 歲淋巴細胞比例仍多。表 1  

　　● 白細胞分類正常范圍由于民族、地區、年齡、性別及其生理性變化的影響，以及檢查本身的技術差異，即使一人同次取材不同涂片、一張涂片多次分類計數結果也不可能完全一致，但不可差異太大。  

　　● 分類中占大比例的中性粒細胞或淋巴細胞呈正態分布，占小比例的嗜酸 / 嗜堿性粒細胞及單核細胞則為 Poisson 分布。  

　　（ 2 ） 病理性形態學改變：  

　　①中性粒細胞：  

　　● 中性粒細胞分葉分化程度，被認為從干細胞至粒細胞生成是否正常及與粒細胞年齡相關；如核分葉不良， Pelger-huet 現象； 核僅一葉 或二葉，其百分率增加時謂之“左移”，反之，多數細胞四葉以上謂之右移，一般認為正常中性粒細胞胞核分葉情況：  

　　4 葉者為 15 ～ 25% 3 葉者為 40 ～ 50%
　　2 葉者為 20 ～ 40% 1 葉者為 < 5%
　　血象中如有多個 5 葉以上者提示有巨幼細胞性貧血的可能。
　　右移現象
　　—多見于巨幼細胞性貧血、肝臟疾患，并可以 5 葉與 4 葉所占比例計算，得出簡單實用的分葉指數：
　　分 葉指數 =5 葉 /4 葉 × 100% 正常核分葉指數： 0 ～ 17%
—還見于 缺鐵性貧血、類風濕性關節炎、遺傳性高分葉癥（顯性遺傳）及某些敗血癥（以左移多見）。
　　左移—見于感染、敗血癥、出血、小兒慢性中性粒細胞減少癥等。  

　　● 中性粒細胞毒性顆粒及空泡改變：中性粒細胞由于受到外來刺激（包括感染及應激反應）引起顆粒變性，粗大 著色深染 及漿內空泡等病理性改變。上述改變及白細胞數增多和出現幼稚及原始細胞則為類白血病反應。  

　　● 慢性粒細胞白血病（ CML ）的中性成熟粒細胞一般胞漿顆粒較正常稀少，但無空泡及毒性顆粒，而慢性中性粒細胞白血病（ CNL ）的中性成熟粒細胞則與類白血病反應形態相似。  

　　● 假性嗜酸性顆粒—在某些干細胞疾病如 MDS 、粒細胞缺乏癥、腎性貧血某些患者中性粒細胞的顆粒增多，形態異常，類似嗜酸性樣顆粒的出現。  

　　● 遺傳性白細胞異常疾病：是先天性白細胞異常疾病，臨床上雖罕見，但為了提高辨別的能力，應有所認識。  

　　Pelger-Huer 白細胞異常：屬于顯性遺傳，其白細胞形態特點：核分葉不良，不分葉，核呈花生形、 亞鈴形等 形狀，無核絲形成，胞漿正常，此外，還有假性（ 即繼發 性） Pelger-huet 白細胞異常應加以鑒別，后者常見于急性腸炎、傷寒、瘧疾、流感，無家族史，但在原發病得到治療后白細胞形態恢復正常。  

　　Alder-Reilly 顆粒異常：常染色體隱性遺傳性多糖代謝障礙性疾病，常伴有軟骨畸形、肝、脾腫大等，中性、嗜酸性及嗜堿性粒細胞含有多量嗜天青顆粒遮蓋整個細胞，單核細胞亦有類似改變。  

　　May-Hegglin 異常：為常染色體顯性遺傳疾病，在中性及嗜酸性粒細胞 漿 內含有 Dunle 小體，常伴有巨血小板及血小板減少、紫癜，由于細胞的游走功能差，故病人常出現感染癥狀。繼發性也可見于猩紅熱、球菌性感染、燒傷早期等某些病例。  

②嗜酸性粒細胞： 此種細胞在人體每日規律性變動，晨至午下降，午后始升，午夜至次晨 3 時達高峰數值，哮喘患者及夜間工作者其規律與正常相反，晨 9 至 12 時達高峰。  

　　臨床上嗜酸性粒細胞增多見于：  

　　過敏性疾病，如血管神經性水腫、哮喘、食物及藥物過敏、血清病、蕁麻疹、枯燥熱等。  

　　寄生蟲病：常見于血絲蟲、鉤蟲、包囊蟲、肺吸蟲、蛔蟲、 呂弗 氏（ Lofllers ）綜合征、蟯蟲、旋毛蟲、瘧疾（偶見）及血吸蟲等。  

　　皮膚病：如濕疹、剝脫性皮炎、天皰瘡、牛皮癬、瘧疾、 疥 、感染、猩紅熱早期等。  

　　血液病：高嗜酸性粒細胞綜合癥、 CML 、嗜酸性粒細胞白血病、何杰金氏病（占 10% 病例）、嗜酸性肉芽腫、家族性嗜酸性細胞增多癥、熱帶嗜酸性細胞增多癥、甲狀腺癌及播散性結締組織病。  

　　與化學藥物有關：鎳（致皮膚炎）、青霉素、 PAS 、苯、呋喃妥因、磺胺等。  

　　③嗜堿性粒細胞： 在正常人血液中為數甚少，該細胞嗜堿性顆粒含大量組織胺及肝素類物質，臨床上主要因骨髓增殖性疾病常伴嗜堿性粒細胞增多如 CML 、 CML 嗜堿變、嗜堿性粒細胞白血病、 M 4EO 、真性紅細胞增多癥、骨髓纖維化等。此外，還可見于感染恢復期、甲狀腺功能低下、何杰金病、溶血性貧血、肝硬化、結核病、流感、腫瘤以及月經初潮等 .

　　④淋巴細胞： 淋巴細胞為免疫反應細胞，來源于骨髓淋巴干細胞，經胸腺素作用分化為 T 淋巴細胞，參與細胞免疫，另一類經骨髓而成為 B 淋巴細胞，產生免疫球蛋白，可作為體液免疫。  

　　● 外周血內淋巴細胞可分為大、中、小淋巴細胞，其形態一般不難 辯認 ，在臨床由于各種因素刺激出現異常淋巴細胞，常出現于病毒感染性疾病，如傳染性單核細胞增多癥、傳染性淋巴細胞增多癥，傳染性肝炎、水痘、風疹、流感、結核病、藥物過敏、慢性感染、放射病、應激狀態及免疫異常等。其胞體增大，比正常淋巴大一倍以上，核染色質疏松、增多，胞漿豐富或不規則、有很強嗜堿性呈深 蘭色 、不均勻不透明或有泡沫或深 蘭色 、周邊著色加深，可見 嗜 天青紅顆粒或空泡。按 Doney 氏類型 分三型：  

　　Ⅰ型：最多見，胞體增大，核圓、卵圓或腎形，染色質疏松、粗糙，胞漿豐富、 深染 , 有泡沫或空泡，偶有嗜天青顆粒，核 / 漿約 1:1 。
Ⅱ型：胞體較大，主要胞 漿明顯 增多，且 不 規整（體如單核細胞），染色質較致密，不如Ⅰ型增多聚集，胞漿淡蘭染，少數有嗜天青顆粒或少許空泡，核 / 漿為 1:2 。
Ⅲ型：少見，大致與Ⅰ型相似。可有核仁。  

　　此外 ,Tuck 細胞即刺激細胞也是一種異常淋巴細胞 , 其意義與上述異常淋巴細胞相同。  

　　● 外周血中惡性淋巴細胞見于下列疾病：原幼淋巴細胞—見于 ALL 或淋巴瘤。骨髓瘤細胞—多發性骨髓瘤、淋 - 漿細胞—華氏巨球蛋白血癥、毛細胞—毛細胞白血病。  

　　幼淋細胞（ Prolympho Cytic Cell ； PLC ）屬于幼淋細胞白血病（ Prolymph Cytic Lenkemia ； PLL ）的病理性細胞，介于 幼淋與成熟 淋巴細胞之間的特殊幼淋細胞，具有成熟的核染色質與核仁并存的發育失衡的異相為最突出的特征。  

　　⑤單核細胞： 是血中吞噬性細胞，參與免疫作用，在新生兒出生后一周內，在外周血中單核細胞可高至 4.0 × 10 9 /L ，平時由于采血部位及時間不同也有差異。臨床上，單核細胞增多見于以下情況：  

　　● 常見于細菌感染、結核、細菌性心內膜炎、布氏桿菌病、菌痢或感染性疾病恢復期。  

　　● 寄生蟲病：瘧疾、錐蟲病、黑熱病、阿米巴肝膿腫等。  

　　● 惡性疾病：慢性單核細胞白血病、慢性粒 - 單核細胞白血病（ CMML ）、 MDS 及惡性腫瘤。  

　　（二）紅細胞形態學診斷技巧：  

　　1 ． RBC 的 Hb 、網織 RBC 、 MCV 、 MCH 、 MCHC 及 RBC 體積分布寬度（ RDW ）是判定貧血類型重要依據：  

(1)Hb/RBC 比值：正常人： Hb/RBC 比值為 3gHb/L=100 萬 RBC/ μ L 即 3:1 。 AA 、溶血性貧血及繼發性貧血等屬此類。 >3:1 者即為大細胞高色素性貧血 ,<3:1 者為小細胞低色素性貧血 .  

　　(2) 網織 RBC 是新生的 RBC ，可反映造血機能的好壞。正常情況下為 0.5~1.0%, 代償性反應者多 >5% 。其網織 RBC 內嗜堿性網織增多，代償性功能減低者，低于正常水平。多見于 AA ，但有不典型 AA （ 1/4 ）患者可有網織 RBC 增高。網織 RBC 計數 1000 個 RBC 中有多少網織 RBC ，以其 % 數表示，是一個比值數，不是絕對值。精確應計算絕對值或用流式細胞儀計數更為確切。  

　　(3)MCV 、 MCH 、 MCHC 反映 RBC 病理變化，可將貧血分為大細胞性貧血、正常細胞性貧血、小細胞低色素性貧血及單純小細胞性貧血（即小細胞性正常色素性貧血），其診斷標準及其病因見表 3 ：  

　　2 ． RBC 形態學在檢驗中易被忽視， 觀察 RBC 形態 , 一般 以外周 血涂片較為可靠。 RBC 形態與排列（如重疊、 緡 錢狀）與涂片技術、涂片部位及厚薄有很大關系。這點在鏡檢時應予注意。即是合格涂片， RBC 形態依然與涂片部位及厚薄等多種因素有關：

　　—如取涂片中心區域， RBC 中心淡染，多 >1/3 細胞面積大小 ;
　　—取自涂片薄處或尾部， RBC 形態誤給人以“球形”，失去雙 凹 盤形，中心淡染消失，所謂類球形改變；
　　—取厚片 或制片干燥過慢， RBC 未攤開，收縮變形，甚至出現人工中心染色過淡等；
　　—取厚片 RBC 則重疊堆積，呈假“緡錢狀”，不便查清形態；
　　— 玻 片不清潔，油脂過多或骨髓脂肪過多，制片干燥不快， RBC 則會形成人工的中心淡染區或空白區。  

　　3 ． RBC 形態及其臨床意義：  

　　● 正常紅細胞為直徑 7.2~ 7.6mm ，厚度 2mm 圓盤狀，兩面凹陷，中央較薄，著色較淺，在涂片中形態基本一致。  

　　● 正常 RBC 在體內能經受通過微血管的嚴重變形而不受損害。在高度粘稠血液中的 RBC 變成橢圓形，紅細胞膜圍繞著所含 Hb 旋轉，像坦克的踏板（ Tread ）。脾臟可篩選缺乏彈性紅細胞、紅細胞異常變形或喪失彈性紅細胞，加強對這些紅細胞的清除。  

　　● 在貧血或有關疾病時紅細胞可出現異常，往往一張較滿意的血片，觀察紅細胞形態，對貧血的性質確定和某些疾病的診斷有一定的幫助。  

　　● 貧血在紅細胞形態 中主要表現個體及群體大小、形狀、血紅蛋白濃度的差異。  

　　（ 1 ）大小不等 （ Anisocytosis ）及形態異常（ Poikilocytos|is ），由于骨髓紅系代償性增生旺盛，而產生大小不等的紅細胞及形態多樣化異常，常見有：  

　　①紅細胞顯著大小不等及形態異常如梨形、鈴形、少數 卵 圓形，常見于嚴重性貧血（包括繼發性貧血）及溶血性貧血。
　　②紅細胞個體小，大小不等，一般形態異常及中心染色過淺，見于缺鐵貧、 VitB6 缺乏及慢性失血性貧血等。
　　③紅細胞個體小，大小不等，異形，中心染色過淺，出現靶形及小紅細胞，多為地中海貧血及某些 Hb 病。
　　④紅細胞個體普遍增大，并 呈大小 不等，色素濃染，無 中心淺染區 ，多為巨幼細胞性貧血。  

　　（ 2 ）多嗜性紅細胞 （或網織紅細胞）（ Polychro matcphiliomacrocyte ， Reticalocyte ）為胞體較大的成熟紅細胞，由于胞漿含有核糖核酸（ Cytoplamia-RNA ），淡灰 蘭色 ，若經 煌 焦油蘭染色即為網織紅細胞。根據細胞嗜酸性物質多少，按 Hielmyer 分類法：  

　　0 型： 胎幼紅細胞 漿內嗜堿性網狀物質；
　　Ⅰ型：系卷絲狀網狀物質；
　　Ⅱ型：網眼狀物質；
　　Ⅲ型：不完全網眼狀物質；
　　Ⅳ型：整個網絲斑點殘體。  

　　（ 3 ）點彩紅細胞 （ Basophilic Stipplins ）：晚幼紅細胞胞漿及成熟紅細胞中出現大小不等、分布不均的嗜堿性點彩物質。在溶血性貧血、鉛中毒（ 因鉛使 核苷酸酶受抑制和嘧啶與核苷酸酶缺乏患者增多）。  

（ 4 ）豪周氏小體 （ Howell-Jolly Bodies ）：在晚幼紅細胞漿內和成熟紅細胞內含單個或多個紫紅的包含物為核碎片或染色體殘留物。此物具有 DNA 物質，是嚴重溶血、 MDS 、脾切除后等出現。  

　　（ 5 ）卡 玻 氏環 （ Cabos Ring ）：在紅細胞內具有淡紫紅色的環形或 8 字形環狀物 . 曾被認為是核的殘余和一種 豪 周氏小體變種。但日前認為是人工造成的，是退變細胞中凝集和變性的蛋白質，也有認為含有組蛋白（ Hisfone ）和鐵（ Feulgen ），相差鏡下則看不見 . 見于鉛中毒、溶貧、白血病、惡性瘧疾等。  

　　4 ．特異性紅細胞形態改變：  

　　（ 1 ）刺（ 棘 ）狀細胞或鋸形細胞（ Aca Ntbocyte ， Burr Cells ）：在血細胞表面呈不規則的、較多的刺狀突出，呈鋸齒狀或刺狀。加 EDTA-Na 2 更顯著。此細胞由膜 質改變 所致；見于吸收不良反應、肝病、脾切除后、 PK 缺乏性貧血、先天性缺乏β - 脂蛋白血癥。  

　　（ 2 ）刺毛細胞（ Echinocyte ）：整個細胞表面有棘突狀突起，從皺 縐 圓盤形發展或皺縮球形，直至棘突消失，見于尿毒癥、 PK 缺乏癥、輸注低鉀庫血、胃癌、胃潰瘍出血等 .  

　　（ 3 ）裂細胞（ Schlzocyte ）：為大小不等、形態不規則、呈盔形、帶刺、三角碎片 . 多由于微血管堵塞、管腔狹小，紅細胞可塑性降低， RBC 通過時被擠壓或纖維切割所致 . 可見于微血管病性溶血、 DIC 、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒性綜合癥、嚴重燒傷、心瓣膜溶血、行軍性 Hb 尿。  

　　（ 4 ）靶形紅細胞（ Codocyte ）（扁平紅細胞—墨西哥帽形細胞）：此細胞比正常紅細胞薄，細胞表面積比其容積量相對較大。靶點（ Hb 的中心點）和周圍 Hb 環缺乏 連接橋 . 這種細胞對滲透脆性試驗有較大抵抗性，能耐受比正常紅細胞更多的水分滲入，使其成為球形乃至最后溶血之前則容積增大 50% ，見于地中海性貧血、 Hb-S-C 病、脾切除后及阻塞性肝病。因卵磷脂膽固醇酰基轉移酶（ LCAT ）減少或缺乏，使血清中膽固醇與卵磷脂積聚 , 影響了細胞膜的改變 而致靶形 細胞。  

　　（ 5 ）淚滴紅細胞（ Pacryocyte ）：此細胞形如淚滴狀、網球拍形、長形或豆點狀 . 見于骨髓纖維化。  

　　（ 6 ）球形紅細胞（ Spherocyte ）：此細胞胞體比正常的較小，濃染的圓球形，平均厚度增大（ 厚徑 3.2mm ） , 直徑縮小 ( 6.3mm ) ， MCV 正常，中心淡染區消失，由于變形性差，故易發生溶血，正常人有 <5% 的球形細胞。見于遺傳性球形紅細胞（ >20% ）、獲得性球形紅細胞增多癥（如 ABO 血型不合引起新生兒溶血性貧血）。  

　　（ 7 ）橢圓形紅細胞（ Elliplocyte ）：為卵圓形，如駱駝的紅細胞，此為紅細胞膜的缺陷。正常人 <1.5% ，貧血時可稍多。見于惡性貧血和其他巨幼細胞性貧血、嚴重缺鐵性貧血、地中海性貧血、重癥貧血、嚴重感染、腫瘤、白血病及骨髓纖維化患者。在遺傳性橢圓形紅細胞增多癥可 >70% ，此病為顯性遺傳，男女均可，同等遺傳，可能與 Rh 因子有關 . 未成熟的紅細胞仍為圓形，而無此種改變。在出生后第 3 個月始出現明顯異常。約 2% 受孕者有輕度溶血現象， Hb 多為正常（代償性）或減低（失代償性）。此種紅細胞在 37 ℃ 孵育 48 小時可發生自溶，加葡萄糖和 ATP 即可糾正。  

　　（ 8 ）口形紅細胞（ Stomatocyte ）：此種紅細胞中央為中空裂隙，形如口形或橢圓形淡染區，又因該細胞內水分減少，故又稱為干細胞（ Xerocyte ）。在 37 ℃ 自溶加重，但加葡萄糖癥狀減輕，細胞內 G6PD 和 PK 活性升高，但還原型谷胱甘肽濃度很低，過度失 K 和 Na 時異常增加。小量口形紅細胞增多見于：肝硬化、遺傳性球形紅細胞增多癥、輕型地中海貧血、鉛中毒、傳染性單核細胞增多癥、谷胱甘肽過氧化物酶缺乏，惡性腫瘤及酒精中毒等。明顯增多見于有溶血性貧血的口形紅細胞增多癥。  

（ 9 ） 鐮 形紅細胞（ Drepanocyte ）：由于 Hb-S 的聚合作用，在缺氧情況 下方致 紅細胞變成鐮刀狀、細長新月形、燕麥形等形狀。此種細胞被脾臟阻止破壞產生血管外溶血。多見于黑人 Hb-S 病， 鐮 變試驗是用還原劑偏重亞硫酸鈉（ 具有奪氧作用 ）處理后，造成紅細胞的 鐮 變更明顯。此為診斷 Hb-S 方法之一。  

　　（ 10 ） 緡 錢狀排列：紅細胞在有異常高分子蛋白環境中呈 緡 錢狀排列，多見于多發性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥以及免疫球蛋白增多癥。  

　　5 ．外周血中出現有核（巨）紅（幼粒）細胞意義： 外周血中有核（巨）紅細胞的出現提示紅細胞成熟紊亂，是嚴重疾病的反應，見于：  

　　（ 1 ）血片中有幼紅、幼粒細胞及點彩紅細胞， Howell-Jolly 小體出現，常見于：溶血性貧血、 PNH 、自家免疫性貧血、新生兒溶血性貧血（ Rh 、 ABO 不和等）。嬰兒假白血病性貧血、巨幼細胞性貧血、紅細胞酶缺乏性貧血（ PK 、 G6PD ）、 Hb 病、不穩定血紅蛋白以及極度貧血等。  

　　（ 2 ）急慢性白血病、紅血病及紅白血病、 MDS 、骨髓纖維化以及其他一些骨髓增殖性疾病和真紅、血小板增多癥。  

　　（ 3 ）晚期腫瘤反應及臨床危象反應。  

　　以上異常紅細胞的臨床意義，必須結合臨床及其他檢查綜合分析。這些異常紅細胞只能作為陽性發現的一部分或者起向導作用，決不能單憑紅細胞異常的出現就武斷做診斷，因許多情況如技術原因（即人為的）造成假相是常有的。  

　　（三）外周血血小板及巨核細胞形態學診斷技巧：  

　　1 ．血小板數 : 形態及聚集性 , 血涂片也是估計 Plt 計數主要依據。根據 RBC 正常值 500 萬 /ul:Plt 正常值 10 ～ 20 萬 /ul=RBC:Plt=50:1(2) 個 ， 一個油鏡視野 RBC 數約 RBC200 個： PLT4 ～ 8 個，計數 10 ～ 20 個油鏡視野 Plt 數（分別計數正常和巨大異常 Plt 數）平均 每個油鏡視野 Plt 數如若 4 個相當于 10 萬 /ul ； 8 個相當 20 萬 /ul;2 個相當 5 萬 /ul;1 個 相當 2.5 萬 / ul