【一般資料】
男性，40歲，職工
【主訴】
主因:摔傷致頭、面部外傷1小時入院。
【現病史】
于入院前約1小時,騎車子摔傷頭、面部,當即破裂出血,現場簡單包扎后來我院就診。門診查頭CT示:未見異常。為求進一步治療入我科。以“頭外傷“住院。患者自受傷至今無昏迷,無惡心及嘔吐,無胸悶及呼吸困難,無二便失禁。
【既往史】
既往史:既往否認肝炎、結核等傳染病病史,否認手術及藥物過敏史。
【查體】
查體:T:36.6·℃、P:84次/分、R22次/分、BP:130/80mmHg·發育正常,營養中等,神清,自動**,查體合作。全身皮膚無黃染,淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形,枕部觸壓痛明顯,未見皮膚腫脹及破損,雙側瞳孔正大等圓,對光反射靈敏,耳、鼻檢查未見異常。口周可見多處形狀不規則皮膚裂傷,活動性出血,深達皮下,上、下唇黏膜輕度腫脹。頸部對稱無抵抗。心、肺、腹查未見異常。脊柱無側彎。**及外生殖器未見異常。四肢各關節無畸形活動自如,雙側生理反射存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
輔助檢查:頭CT示:未見異常。
【初步診斷】
1、口周多處皮膚裂傷·2.外傷后頭痛·3.枕部軟組織損傷。
【鑒別診斷】
硬膜外血腫:有明顯外傷史,傷后出現頭痛、頭暈、惡心嘔吐癥狀,嚴重者可出現昏迷清醒再昏迷癥狀,頭顱CT可見顱骨內板與腦表面之間梭型高密度影,可鑒別。
【診療經過】
神經外科二級護理,暫禁食水·破傷風抗毒素肌注,靜點:抗生素、營養腦細胞等藥物治療,觀察患者病情變化。
【臨床診斷】
1、口周多處皮膚裂傷·2.外傷后頭痛·3.枕部軟組織損傷。
【病例分析/討論】
患者住院后三天發現縫合口有分泌物，考慮因為口腔沒細菌引起，決定將縫合線拆除部分徹底引流，如不然傷口很難愈合，囑，飯前飯后漱口
病例來源：愛愛醫