1.病例資料
女，31歲，因檢查發現右側額葉占位半年入院。入院體格檢查未見陽性體征。頭顱MRI顯示右側額上回肥大、皮髓質層次破壞，累及中央前回；T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，增強后無明顯強化；病灶大小約為7.5 mm×5.5 mm（圖1A）。磁共振彌散張量成像顯示大腦皮質脊髓束未見纖維束中斷、破壞、移位。
磁共振血氧依賴性飽和成像顯示鄰近腫瘤內側的中央旁小葉有皮層運動功能激活表現。術前行多模態神經影像融合，顯示腫瘤主體位于運動前區，累及中央前回，部分激活的運動皮層位于腫瘤后方，腫瘤被錐體束包繞，未見腫瘤浸潤錐體束及明顯的錐體束推移（圖1B）。
3D影像直觀顯示腫瘤與錐體束及皮層功能區的關系，初步判定腫瘤相對孤立，結合電生理等監測技術有望全切。為減少因腦脊液流失引起的導航誤差，打開硬膜后在超聲及神經導航引導下快速定位腫瘤及中央溝，再運用電生理監測行中央溝翻轉監測，明確中央溝所在位置（圖1C）。
術中應用頭皮神經阻滯及丙泊酚等短效全身麻醉藥，喚醒后腦雙頻指數在80~90，蘇醒良好，可配合數數，圖片命名，四肢運動及足趾任務運動。喚醒狀態下，腫瘤所在位置（圖1D數字5所在位置）雖然定位出脛前肌，但所需刺激電流較大，按照皮層功能區1mA的刺激電流相當于功能區距離刺激點1 mm的的指導理論，該部位腫瘤可予切除，且按照導航顯示位于輔助運動區。
熒光顯微鏡下（圖1E）先行瘤內減壓并盡可能的擴大切除，術中可見隨著腫瘤切除范圍擴大，腫瘤黃染逐漸減弱至正常顯色腦組織，此處采取多點取樣行快速冰凍病理檢查，明確腫瘤切除程度。腫瘤前外側界位于運動前區可擴大切除，在靠近內側及底部的腫瘤熒光染色相對腫瘤中心區較淺，因此處毗鄰運動皮層及錐體束，術中皮層下電刺激提示錐體束存在，為保留功能，腫瘤的進一步切除收到限制。整個切除過程配合足趾及下肢的運動，實時監測肌電生理。術后磁共振彌散張量成像三維重建顯示腫瘤周圍錐體束完整，未見纖維束中斷及缺損。術后病理診斷右額葉少突星形細胞瘤（WHO Ⅱ級）。術后左側肢體肌力5級，痊愈出院。
2.討論
功能區腦膠質瘤臨床表現與腫瘤的大小和浸潤程度有關，包括顱內壓升高、運動缺陷、感覺功能障礙、語言障礙、神經心里改變及癲癇發作。無論是低級別，還是高級別膠質瘤，最大安全范圍的切除腫瘤是當前最重要的手術方案。本文病例結合多模態神經導航、神經電生理監測、術中喚醒麻醉、熒光顯微鏡等多種技術輔助切除腦功能區膠質瘤，腫瘤近全切除，術后四肢肌力無減弱。
喚醒麻醉下熒光顯微鏡聯合多模態神經影像導航技術及電生理監測技術在大腦運動區腫瘤切除術中的優勢：
①多模態神經導航技術可以在術前顯示腫瘤與白質纖維束及皮層功能區的關系，術前定位腫瘤位置，設計手術方案及入路，術中動態了解腫瘤切除的范圍；另外，多模態神經導航可三維顯示腦溝腦回及錐體束，在小骨窗難以辨別中央溝的情況下快速定位中央溝，利于縮短電生理監測定位中央溝的時間。
②術中實時超聲可判斷腫瘤切除的范圍以及顯示深部血管的位置，彌補因腦漂移導致的神經導航誤差，從而提高腫瘤全切除率。
③直接皮質電刺激技術可使手術范圍達到功能區邊界而非解剖邊界，盡可能的切除腫瘤浸潤的瘤周組織，而清醒病人是術中神經電生理監測最好的人選，對病人的鎮靜程度越小，測試結果會更好。喚醒狀態下的電生理監測準確定位功能區，正確指導術者有目的性地切除腫瘤，保護重要腦功能結構。
④熒光顯微鏡對于高級別膠質瘤尤其有效，因血腦屏障的破壞，腫瘤染色明顯，輔助定位腦腫瘤邊界，且不受腦組織移位影響，指導腫瘤切除范圍，在熒光染色變淺或正常顯色的腫瘤周邊多點取樣行病理檢查，有助于輔助判斷腫瘤切除程度。