術后第5天時胸腔閉式引流管引流量小于50ml/d予以夾閉，復查胸片顯示肺膨脹良好，患者無不適主訴，拔除胸腔閉式引流管。術后第7天，引流管引流量小于50ml/d后拔除。患者于術后第3天在支具保護下起床短時間活動。術后病理檢查結果證實為軟骨母細胞瘤，切緣無腫瘤。術后復查胸椎X線片和CT證實假體位置良好（圖6）。患者于術后第8天出院，術后佩戴支具3個月。至今隨訪4個月，術后4個月隨訪時僅有輕微背痛和胸壁麻木感，下肢感覺肌力正常，復查X線片、CT和MRI顯示3D打印假體與上下終板貼附良好，無假體下陷，內固定穩固，腫瘤無復發（圖7）。
討論
軟骨母細胞瘤是一種少見的軟骨性骨腫瘤，約占所有原發性骨腫瘤的1%~1.45%。通常累及長骨骨骺。脊柱受累較少，約占軟骨母細胞瘤病例的1.4%。根據世界衛生組織（WHO）的最新分類，軟骨母細胞瘤是一種局部侵襲性、很少轉移（<2%）的中間腫瘤，而不是良性病變。累及脊柱的軟骨母細胞瘤比累及四肢的更具侵襲性。據報道局部復發率高達38%，肺轉移發生率為2%。刮除或減瘤手術一直以來是脊柱軟骨母細胞瘤的主要治療方法，但經常導致高復發率。整塊切除是治療侵襲性良性腫瘤或惡性腫瘤的最佳方式，Jia等報告了1組13例脊柱軟骨母細胞瘤，結果顯示整塊切除的復發率（0%）明顯低于經瘤全椎切除（16.7%）和刮除手術（100%）。根據WBB分期，腫瘤累及5~12區，A~C層。腫瘤在椎體前方形成巨大的腫瘤包塊，向前推擠氣管、肺和上腔靜脈等結構。為能直視下將腫瘤和這些重要的器官分離，保證腫瘤包膜完整，選擇先行前路再后路的手術方式。右側前方入路中，將壁層胸膜保留在腫瘤表面確保了腫瘤邊界的充分。分離腫瘤與肺的粘連，結扎奇靜脈和節段血管，從而將腫瘤與周圍的重要臟器分離，確保手術安全。在后路手術中，分塊切除未被腫瘤累及的1~4區附件結構，充分將硬膜分離，結扎并切斷T3~T6雙側的神經根。在切斷T2/3和T6/7椎間盤后，將包含整個節段椎體的腫瘤整塊切除。術后病理證實腫瘤邊界充分。
多節段胸椎椎體腫瘤整塊切除給穩定性重建提出了巨大挑戰。目前最常用于前方椎體間支撐的方式是填塞自體骨或異體骨的鈦網和可撐開鈦網。巨大的骨缺損高度給鈦網的選擇造成困難。鈦網內填充大量的自體骨會增加取骨區疼痛和并發癥；填充異體骨會增加治療費用、感染風險，且融合率降低。相比傳統前路支撐方法，3D打印假體的優勢包括，較大的接觸面積減少假體塌陷，人工骨小梁的微孔設計增加界面融合率，只需發生界面融合就可以保證假體的長久穩固；可根據腫瘤切除的節段、和相鄰椎體終板的角度設計出最為匹配的假體，并且可以設計與后方釘棒系統連接的裝置獲得即刻穩定性。本病例4個節段的全椎切除根據術前CT測量需要設計的假體高度為75mm，設計2對釘孔，插入聚乙烯膨脹模塊后可通過椎弓根螺釘與后方釘棒系統連接，從而獲得良好的即刻穩定性，不會發生假體的滑移。而且定制假體上下終板的角度與相鄰椎體終板匹配度好，安裝方便，大大節省了手術時間。因此，3D打印假體可以應用于胸椎和腰椎1個和多個節段全椎切除術后的穩定性重建。當然3D打印假體也有一定的缺陷，假體比常規鈦網或可撐開鈦網的體積大，從后路繞過硬膜放置假體時有一定難度。胸椎全椎切除可以結扎雙側神經根，不僅方便旋出整塊的椎體，也方便假體的放置。但是在腰椎保留神經根的情況下，這種設計可能會增加假體放置的難度，特別對于帶釘孔的定制化假體，因此下腰椎在保留神經根的全椎切除手術中，從后路放置3D打印假體需要仔細設計或使用常規的鈦網，或選擇設計前路置入的3D打印假體。另外需要注意的是，3D定制假體是根據患者術前仰臥位CT設計制作的。手術時是俯臥位安裝假體，因此由于體位的變化會造成假體與頭尾端健椎椎板的貼合出現偏差，這種情況在腰椎更為明顯，因此需要打印2個有3mm高度差的假體以備術中根據實際情況調整。3D假體另外一個缺點是術后行MRI檢查時會形成巨大的金屬偽影，對于早期發現腫瘤復發有較大的干擾。我們也正在和影像科探索可以減輕金屬偽影的掃描方法，希望將來可以克服這一缺陷。
本例患者術前通過CT引導下穿刺活檢明確腫瘤病理類型，根據WBB分期確定整塊切除的截骨部位和設計手術入路，根據術前CT設計3D打印假體，術中謹慎操作，完成術前的手術設計，患者術后神經功能正常，可以早期下地活動。隨訪可見3D打印假體和內固定穩固。