咖啡因通過拮抗腺苷2A受體（A2AR）、增強中樞神經系統多巴胺能活性發揮興奮效應；證據顯示，大量攝入咖啡因與一系列精神問題相關，還可能誘發包括急性腎功能衰竭在內的軀體問題。
精神科醫師有必要了解過量攝入咖啡因/能量飲料與急性腎損傷的相關性，及其對選擇精神藥物的影響；例如，此時宜選擇較少經腎臟排泄的藥物，并警惕潛在的藥物相互作用。
鑒于咖啡因在生活中極易獲取，具有濫用潛力，還可能干擾正常的精神藥物治療，或許有必要將咖啡因攝入情況納入精神科臨床病史中。
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能量飲料在全球范圍內的消費量呈上升趨勢；其主要興奮性物質通常為咖啡因，適量飲用有助于增強認知及身體表現。然而，咖啡因通過拮抗腺苷2A受體（A2AR）、增強中樞神經系統多巴胺能活性發揮興奮效應；證據顯示，大量攝入咖啡因與一系列精神問題相關，從焦慮、惡劣心境到躁狂及精神病發作。此外，過量攝入能量飲料還可能誘發某些軀體問題，包括急性腎功能衰竭。
日前，來自英國的一組研究者報告了一例個案：患者為年輕男性，因從事倒班工作長期攝入大量能量飲料，隨后出現了精神病性發作及急性腎衰。經血液透析、停止攝入能量飲料及短期使用精神藥物，患者的精神病性癥狀緩解，復診期間精神及軀體狀況平穩。
病例
患者為三十多歲的亞裔男性，因沖動毀物及持有利刃被逮捕。當時患者需要機械約束，轉至急診肌注勞拉西泮2mg，并強制收入精神科病房接受進一步評估及治療。首次精神科評估中，患者存在激越及焦慮，因被害妄想而持有刀具；未查及被動體驗、感知覺異常等。
患者為倒班工人，需要在常規工作時間之外保持清醒。為滿足工作要求，患者每天攝入12瓶250ml規格的紅牛（Red Bull），相當于每天攝入960mg咖啡因。被逮捕當天，患者攝入了7個單位的酒精，但否認使用了非法物質。
患者近一個月與妻子分居，目前與母親共同居住，家人未發現患者近期精神狀態改變，患者的當前表現明顯偏離其性格常態。患者12年前曾出現過心境低落，11年前曾故意過量服藥，均未就診及接受治療。既往無酒精或非法物質依賴史。精神障礙家族史陰性。
入精神科病房后不久，患者即訴背痛，生命體征、體格檢查、腰骶部平片未發現顯著異常。入院2天后，患者出現逐漸加重的腹痛，并開始嘔吐；實驗室檢查示血肌酐（Cr）1205μmol/L（正常參考范圍 59-104μmol/L），腎小球濾過率（GFR）4mL/min（正常參考范圍＞90ml/min），滿足急性腎損傷（AKI）嚴重度3級標準；其他實驗室指標無顯著異常。入院后，患者已服用過2次奧氮平（單次5mg），4次布洛芬（單次400mg）、4次雙氫可待因/對乙酰氨基酚（單次10mg/500mg ）及1次苯甲嗪（止吐藥，50mg）。患者報告稱，入院后排尿很少。
患者轉院接受軀體疾病治療。體格檢查示右側脅腹壓痛，無發熱、皮疹及咯血。血氣分析示酸中毒，pH 7.27（正常參考范圍 7.31-7.41），HCO3 18 mEq/L，乳酸 1.9mmol/L；尿分析示鏡下血尿，可見蛋白管型及白細胞；胸片、腹部/盆腔非增強CT未發現顯著異常；自身免疫性抗體、HIV、梅毒、甲乙丙型肝炎、補體蛋白等檢查無陽性發現。
綜合臨床表現及檢查結果，診斷毒素所致腎小管間質性腎炎；患者存在肌酸激酶（CK）升高，可能由軀體約束、精神運動性激越及腎清除能力受損共同導致。患者仍存在急性激越，無法行腎活檢。復查腹部盆腔CT可見廣泛性皮下水腫（如圖1），很可能繼發于急性腎功能損害。頭部MRI未發現顱內異常。
圖1 CT示廣泛皮下水腫（D. Kelsey, et al. 2019）
給予血液透析，入院第11天血肌酐下降至159μmol/L；精神檢查仍可查及一定程度的易激惹及沖動。精神病性癥狀出現17天后轉回精神科病房，此時患者已無精神病性癥狀，但存在輕度的欣快；奧氮平加量至10mg qn，聯用丙戊酸鈉控釋劑型治療。出院時，患者無精神病性癥狀，但存在輕度的心境膨脹，出院帶藥包括奧氮平20mg/d及丙戊酸鈉600mg/d。
出院2周后腎內科復診，血肌酐111μmol/L，尿蛋白肌酐比值正常；出院6個月，患者腎功能平穩，未再入院。出院2個月后精神科復診，無精神病性及情感癥狀。事實上，患者在出院后1周即自行停藥，此后未再攝入能量飲料；出院6個月電話隨訪，患者精神狀況平穩。
討論
患者被診斷為與攝入咖啡因相關的精神病，以及與能量飲料相關的急性腎損傷（AKI）。本病例可能是首次報告兩種情況同時發生于同一名患者的個案報告。
目前尚無針對咖啡因相關精神病的操作性定義。基于ICD-10，本病例滿足F15.00診斷標準，即“使用其它興奮劑包括咖啡因所致的精神和行為障礙”。DSM-5提到了4種咖啡因相關綜合征，本病例滿足“咖啡因所致其他綜合征”標準。
咖啡因中毒在生理及心理學層面與焦慮障礙存在很多重疊，多發生于每天攝入咖啡因超過1 000mg時，嚴重咖啡因中毒可致死，此時血中咖啡因濃度可≥70mg/L。近期一項探討咖啡因相關死亡的文獻綜述中，作者專門提到了過量服用咖啡因自殺的情況，但這些患者通常使用的是含咖啡因的藥片，而非大量攝入能量飲料。
過去有研究者報告了既往無精神病史、但在過量攝入含咖啡因飲料后出現精神病發作的個案，最早一例個案報告于1936年。近年來，至少有三例咖啡因攝入后新發精神病的個案報告。這些患者年齡18-32歲，咖啡因攝入量為480-1300mg/d。所有三名患者均存在激越，需短期使用鎮靜藥物或抗精神病藥，且停止攝入咖啡因后癥狀均消失；Cruzado等報告的個案中，患者在首次康復后又增加了咖啡因的攝入，導致再度發病，而減少咖啡因的攝入量后癥狀再次緩解。所有三名患者的精神病性癥狀持續時間均很短（不超過1個月），且隨訪期間（6周至2年）轉歸良好。
某些生活應激源，尤其是工作相關應激，常常與過量攝入咖啡因/能量飲料相關；反過來，咖啡因攝入量的增加也可以反映個體正在承受較高水平的應激。
藥理學研究顯示，咖啡因對紋狀體多巴胺能活性的效應可能是異常感知覺體驗及精神病性癥狀發生的生物學機制。并且，很多研究顯示，對于已經被確診為精神病性障礙的患者，攝入咖啡因可能加重精神病性癥狀。
除了誘發精神癥狀的風險之外，精神科醫師也有必要了解過量攝入能量飲料與急性腎損傷的相關性，及其對選擇精神藥物的影響。例如，阿立哌唑及齊拉西酮經腎臟排泄的比例很低，而氨磺必利及帕利哌酮則主要經由腎臟排泄；氯氮平與奧氮平也需慎用——這兩種藥物可能升高CK水平。
過量攝入能量飲料還可能導致精神科治療的復雜化，如升高鋰中毒的風險。咖啡因由CYP1A2代謝，同時也可抑制該酶；抗精神病藥中，氯氮平、氟哌啶醇及奧氮平也經由該酶代謝，故需警惕潛在的藥物相互作用。咖啡因可產生14種代謝產物，其中一些也具有A2AR拮抗效應，且部分代謝產物也經由腎排泄，進一步升高了腎臟的負擔。
結語
過量攝入能量飲料可導致嚴重的精神及軀體后果，但在目前的精神科評估中常常被忽視。鑒于咖啡因在生活中極為常見，具有濫用潛力，還可能干擾正常的精神藥物治療，或許有必要將咖啡因攝入情況納入精神科臨床病史中。
文獻索引：D. Kelsey, A. J. Berry, R. A. Swain, S. Lorenz. A Case of Psychosis and Renal Failure Associated with Excessive Energy Drink Consumption. Case Reports in Psychiatry. Published 24 July 2019. https://doi.org/10.1155/2019/3954161