女性冠心病的特點

  心血管病是當今威脅女性生命和健康的主要疾病。中國的女性死因排序中，因心臟病死亡已超過了腦卒中和腫瘤，成為首位死亡原因。多年以來，女性的心血管病的研究和預防工作一直受到相對的忽視。男性冠心病患者的病死率已呈下降趨勢，但根據最近美國CDC的資料，在729,000例心臟性死亡者中，女性的猝死率從1989年的38%升至1999年的47%，女性在到達醫院前猝死者多于男性（52%比42%）。雖然從總體上講，男性猝死者較多，但女性的猝死發生率的逐漸升高的趨勢值得關注。造成這一現象的主要原因是，早期的一些研究，包括一些臨床試驗的研究人群常常只包括男性，其結論卻作為證據寫入指南，用于指導男女兩性人群的心血管病的臨床診治，而這些標準是否適合女性一直缺少系統的評價。在過去的一段時間內，人們對不同性別的冠心病的癥狀、病理生理、治療、臨床預后的認識發生了很大的轉變。了解這些進展有助于臨床醫生的日常工作，積累經驗，并開展相關的科研工作。

    一、女性冠心病患者有何特點？

    以往的觀點認為，除老年女性外，各個年齡段的女性人群冠心病的發病率均低于同年齡段的男性人群。但有研究對這一問題作出了新的解釋，即女性冠心病的發病率低是因為對女性的慢性冠性病或急性冠狀動脈綜合征（ACS）的漏診率高。

    女性冠心病患者被漏診的原因包括兩個方面。其一是女性冠心病患者的臨床癥狀常不典型。慢性心絞痛女性患者心絞痛閾值變化范圍個體差別大，患者的胸痛雖然持續時間較長，但程度較輕，且疼痛范圍分布小。接受平板運動試驗的女性患者的陽性率低于男性患者，冠心病外科研究組（Coronary Artery Surgery Study, CASS）研究還發現女性患者運動試驗的假陽性率是男性的4.5倍。

    對于急性冠狀動脈綜合征（ACS），男性患者常以胸痛為主要癥狀，而女性患者主訴多為背痛和大汗癥狀，而彌散性胸痛較少。男性 AMI患者多表現為壓榨性胸痛，女性則主訴氣短、極度疲乏，伴或不伴有典型的胸痛包括腹部、頸部和肩部疼痛以及惡心。同時，無癥狀AMI和有癥狀AMI漏診的患者中女性占較大的比例，根據最新的心肌梗死診斷和治療指南，正確診斷為AMI的女性患者比男性患者少40%。無癥狀或癥狀不典型AMI患者的預后與典型癥狀的AMI患者相似。

    另一個原因是有心絞痛或胸痛癥狀的女性患者冠狀動脈造影檢查顯示的冠狀動脈異常率往往低于具有相同癥狀的男性患者。根據女性缺血性綜合征評價研究（Women's Ischemic Syndrome Evaluation, WISE）的結果，有近60%因胸痛或無創檢查發現有缺血證據而接受冠狀動脈造影的女性患者不存在有限制血流的冠狀動脈的狹窄，早期的CASS研究的結果也類似。而WISE的亞組研究顯示，所謂冠狀動脈造影正常的女性患者經血管內超聲（IVUS）檢查發現約80%冠狀動脈存在斑塊病變，并且大多數為多發性病灶。長期以來，冠狀動脈造影一直被視為診斷冠心病的金標準。但其由于僅能觀察冠狀動脈的管腔大小存在一定的局限性，而IVUS檢查則能發現血管壁的多發性粥樣硬化病變。所以，當冠狀動脈僅有輕度的病變而未出現明顯的狹窄病變時，冠狀動脈造影難以評估，這可能是造成女性冠心病患者漏診的一個重要原因。另一個需要說明的問題是，若以冠狀動脈造影作為確診冠心病的證據，則可能會有很大的一部分女性患者被漏診，若此時患者的運動試驗為陽性則可能被誤判為假陽性。因此，以冠狀動脈造影作為診斷冠心病的方法不科學，女性負荷試驗的假陽性率高的節律也需要重新審視。

    因此，由于女性患者的癥狀不典型和冠狀動脈造影中明顯的阻塞性血管病變的發生率低，對女性冠心病的診治存在互相矛盾的兩個方面，一方面是對女性冠心病和ACS的誤診率高。Shaw等認為，用現行的根據典型癥狀來診斷冠心病的方法將造成65%的冠心病女性患者漏診。另一方面是不適當的過度應用了冠狀動脈造影。冠脈造影沒有發現有明顯冠脈病變的女性患者癥狀持續存在或惡化，檢查發現這些癥狀仍為缺血引起，對生活質量的影響非常大，最重要的是，4～5年的隨訪發現，這些患者的心血管不良事件的發生率高。

    二、如何解釋缺血癥狀的性別差異？

    傳統觀點對于心絞痛的解釋是冠狀動脈狹窄導致血流量和心肌耗氧量的不平衡。而近期的研究顯示，非阻塞性但不穩定的小斑塊破裂繼發血栓形成是患者發生ACS最重要的機制。如前所述，冠狀動脈造影未發現有明顯阻塞性病變的女性患者通過IVUS發現有較多的冠狀動脈斑塊，這可能是這部分患者預后較差的原因之一；另外，這些斑塊雖無血流動力學意義，但這些患者可在負荷試驗中表現出缺血的證據，如ST段壓低、心肌灌注缺損或心室壁運動異常，推測此時的心肌缺血可能由冠狀動脈痙攣或微血管的內皮功能失調導致冠狀動脈儲備降低，也有可能為心肌代謝異常引起。女性微血管結構的損害與冠心病的關系較為密切。女性視網膜動脈的情況能夠預測其預后，但未見男性有這種預測作用。內皮功能失調也有重要的作用，一項入選400例絕經后高血壓女性患者的研究表明，經血流介導的血管舒張增加10%可使冠心病事件下降7.3倍。微冠狀動脈的內皮功能失調心肌灌注異常，引起缺血癥狀，表現為胸痛的癥狀不嚴重，范圍較廣但持續時間長，不會導致大面積的心肌壞死，符合女性的缺血癥狀。也有研究證實女性的冠狀動脈的儲備能力低于男性。

    一部分冠狀動脈造影正常但持續有胸痛癥狀的女性患者找不到缺血的證據，可能沒有心肌缺血，此時的胸痛只是患者的主觀感覺。此時的胸痛有可能為精神方面的原因，如焦慮或驚恐發作使患者感到疼痛或其他感覺異常。

    三、重視女性心臟病診治的研究

    女性心臟病的這些問題可歸結于早期以男性為主的臨床試驗的結論卻用于指導男女兩性人群心血管病的臨床診治，忽視了各種心臟病的病理、生理的性別差異，以及男女的社會角色的不同對疾病診治的影響，沒有認識到男女患者臨床表現的差異，某些標準可能不適合女性，不但導致了女性心臟病的預后較差，而且為社會帶來了巨大的經濟學問題。如在美國每年進行約 80萬次心導管檢查中，女性占 40%。但女性患者中可能有48%冠狀動脈造影正常，這部分費用約為 2.8億美元。這還未包括冠狀動脈造影正常的女性患者癥狀持續并逐漸加重，并且在5年后可能發生心血管事件的費用。所以，采取適當的預防與診斷措施將有效降低女性冠心病患者給社會帶來的負擔。

    因此，我們必須提高醫生和公眾對女性心臟病診治的認識與關注。在臨床實踐中對女性心臟病的診治和研究中需要注意以下幾個問題：

    （1）理解女性冠心病患者的癥狀描述的復雜性，不同性別可能存在不同的癥狀。在臨床上應注意觀察和積累女性缺血性心臟病的特點，以及與男性的差異，系統有序地對這種差異予以歸納總結，重視此方面的臨床科研工作。

    （2）避免有創檢查的過度應用，根據國外和國內的資料，沒有危險因素的絕經期前的女性患者冠脈造影發現有影響血液動力學的病變的可能性極低。注意綜合評估患者的危險因素、臨床表現和負荷試驗結果，識別高危人群進行冠狀動脈造影。

    （3）對有明顯癥狀、危險因素多但冠脈造影陰性的患者應加強隨訪，積極糾正危險因素，觀察并積累此類人群的轉歸。

    （4）積極開展相關的基礎研究。

    近幾年，包括ACC、AHA等世界上幾個大的心臟病學術組織普遍認識到目前的醫療實踐對女性的關注非常不夠，很多的婦女失去了極為重要的心臟病的診治機會。中國人口眾多，有自己的文化和特色，中國的臨床醫師和公眾也應提高對這個問題的認識與關注，重視女性心臟病的防止。