[返回]前言近十年隨著實驗室診斷技術和方法的發展，目前的臨床實驗室檢測不僅包括病理學診斷，還包括對疾病風險（預防）和治療過程（治療）的監測。基因組學、藥物基因組學、蛋白組學和治療診斷學使得實驗室檢測成為復雜的綜合過程。但是，以上這些進步還不能避免實驗室檢測中一直存在的問題，即產生檢測錯誤以致診斷推理過程受到影響或者出現錯誤，進一步增加診治費用和危害患者健康。通常的醫療事故由不恰當的或者延遲的臨床干預引起，導致事故的醫療環節主要是診斷的錯誤或者延遲，占醫療事故的26%至78%。根據Lundberg大腦-大腦回路理論，所有的檢測過程開始于醫生的大腦中臨床假設的模式，繼而是最恰當的檢測方法的選擇，然后是患者的準備、生物學樣本的采集、處理（樣本分析前過程）、樣本分析（分析過程），最后將結果報告給醫生（分析后過程）。在這一復雜的檢測過程中，患者檢測結果的正確性依賴于樣本分析前過程中各個步驟和分析過程的有效性。樣本分析前過程中患者個體原因或者整個程序設計的缺陷（畢竟這是一個勞動密集型程序）可以導致錯誤的發生。樣本分析前問題約占醫療錯誤的70%，最常見的分析前問題歸納為：樣本采集失效，包括樣本質量問題（溶血、凝血、污染），樣本容量不足，采集容器錯誤和樣本識別錯誤，其中溶血樣本是所有問題中最為常見的，約占40%-70%之多。由于溶血導致臨床實驗室大量檢測結果無效，因此歐洲樣本分析前科學委員會意識到應該對其給予足夠的重視。樣本溶血的原因和本質臨床溶血的定義為游離血紅蛋白的濃度高于0.3g/L（18.8μmol/L），使血漿或者血清樣本出現肉眼可見的粉色至紅色外觀，即溶血紅細胞至少為0.5%。發生溶血的原因多與樣本采集或者處理有關（圖1）。如血液抽取過程中沾染皮膚上過多的酒精，通過刻度很小的針頭，靜脈不易取血或者不易找到，靜脈過脆或者過細，取血管路局部阻塞或者注射器負壓過高，取血管預充EDTA，過度搖晃或者攪拌樣本，樣本置于高溫或者低溫環境，高速長時間離心或者樣本分離前放置時間過久，樣本分離容器不完整或者凝膠分離試管重復離心。此外，多種原因也可發生體內溶血，如自身免疫性貧血和其他原因的血紅蛋白變異、藥物反應、重度感染、血管內播散性凝血、輸液反應、心臟瓣膜和HELLP（溶血、肝酶升高和血小板減少）綜合癥。圖1 臨床樣本溶血的常見原因實驗室檢測過程發生溶血的后果由于溶血通常是在分離血清或者血漿之后才被察覺，因此是一個很難處理的問題，并且會對多種生化反應造成干擾。游離血紅蛋白的增多通過升高選擇性吸光度或者空白對照值而干擾濃度依賴的分光光度測定方法的結果，尤其是測定與415、540和570 nm接近的吸光度時。除了血紅蛋白，紅細胞中的多種結構蛋白、酶類、碳水化合物也可以也分析試劑相互作用或者競爭。溶血可以使以下測定指標的結果呈線性增長：谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、肌酸激酶、鐵離子、乳酸脫氫酶、脂酶、鎂、磷、鉀和尿素；可使以下測定指標數值下降：白蛋白、堿性磷酸酶、膽紅素、氯化物、γ-葡萄糖甲基轉移酶、葡萄糖和鈉。紅細胞中的多種酶類的釋放、損壞或者其他物質都可以通過與抗體或者化合物發生交叉反應而對免疫測定結果造成影響。目前為止溶血能夠干擾的特異性檢測包括：降低肌鈣蛋白T的水平，升高肌鈣蛋白I和前列腺特異性抗原的水平，使VB12、睪酮和皮質醇檢測可以出現假陰性結果，使胰島素、胰高血糖素、降鈣素、甲狀旁腺激素、促腎上腺皮質激素和胃泌素降解而無法測定。此外，紅細胞中葉酸鹽的含量是血清中的30倍，發生溶血的樣本無法正確檢測。有報道溶血可使熒光偏振免疫測定法和結合珠蛋白檢測出現假陰性結果。溶血的存在還會顯著影響幾種凝血試驗，由于紅細胞內凝血激酶的釋放，使凝血酶原時間延長0.5%、纖維蛋白溶酶片段（D二聚體）濃度增加2.7%，活化部分凝血激酶時間顯著縮短，抗凝血酶濃度顯著下降。怎樣預防溶血樣本實驗室檢測的假性結果由于存在多種人為因素影響血液樣本的質量，因此主要的預防措施就是建立樣本采集和送檢樣本評估的指導原則或者建議（圖2）。在實驗室人員教程和測試內容中加入關于溶血造成檢測指標干擾的詳細知識，并對抽血人員進行適宜的培訓也是減少實驗室錯誤的主要措施。主要的教程內容應包括：使用常規管徑針頭和真空取血管，對帶有導管的重癥患者或者靜脈細弱的患者謹慎取血，避免從血腫部位取血和延長止血帶作用時間，不要大力攪動樣本并在合適的溫度和濕度條件下取血，此外，還應掌握標準的運輸、保存、離心、分離上清的條件和方法。第二個重要措施是明確樣本溶血的存在并明確其溶血程度對檢測結果的影響。現代實驗室技術允許我們應用分析前模型和測定儀以及自動分析軟件對較寬范圍的分析干擾進行校對。建議對肉眼無法覺察的但會對檢測結果造成影響的溶血樣本（血清血紅蛋白＜0.6g/L，ALT、LDH、鉀和鈉檢測）測定前應用這種校準技術。與此不同的是溶血可以造成分析方法受到干擾的情況，這種情況下儀器/試劑生產商應該提供溶血對每一種檢測所造成干擾的資料。但是，如果說明書信息模糊，建議操作人員在實驗室進行驗證試驗。通過對比來自于個體間和個體內的參考文獻的結果和非溶血樣本的結果確定某一測定方法可以接受的整體允許誤差和分析質量標準。一旦確定了溶血樣本，可采取以下三種措施：①溶血樣本的數據校準；②針對某些適應證報告檢測結果溶血中可能造成的干擾（描述性說明）；③使醫生提高警惕并重新采集樣本。結論溶血一直是各地臨床實驗室非常關注的問題，它是引起分析前差異性的主要原因，可以導致多種檢測指標的假性結果。很多情況下提高樣本的采集和處理可以避免溶血的發生，收集地區醫療保健機構的溶血相關數據可以為檢測溶血樣本的校準和評估提供信息學資源。相信在各地臨床機構、實驗人員和醫生謹慎操作、全面分析和廣泛討論的氣氛中，溶血發生率和影響患者診治的錯誤檢測結果出現率都會明顯下降。