2 討論
NMO于1894年由Devic提出，又稱Devic病。NMO的發病主要與AQP4-IgG相關。NMO患者中AQP4-IgG的陽性率為68%～91%。AQP4是一種中樞神經系統的水通道蛋白，主要表達于星形膠質細胞的足突。當AQP4-IgG與星形膠質細胞足突上的AQP4結合后，通過激活補體，最終導致神經元細胞壞死［2-3］。
目前國際上采用2015年NMO診斷小組制定的診斷標準［4］。既往的標準指病變僅限于視神經和脊髓。新的診斷標準也納入了一些非視神經和脊髓的病變，統一命名為視神經脊髓炎譜系疾病（NMO
spectrum
disorders，NMOSD）。2016年我國也根據此標準制定了中國視神經脊髓炎譜系疾病的診斷與治療指南［1］。按照血清學AQP4-IgG結果分層：（1）血清學AQP4-IgG陽性：具有至少1項臨床核心特征：視神經炎、脊髓炎、最后區綜合征（發作性呃逆、惡心、嘔吐），排除其他原因，以及其他腦干綜合征等。（2）血清學AQP4-IgG陰性或未知狀態：需至少兩項核心臨床特征，至少1項核心特征為視神經炎，急性脊髓炎或最后區綜合征，且需嚴格的MRI附加條件：視神經長T2信號或T1增強信號＞1/2視神經長度；或長脊髓病變＞3個連續椎體節段或其他綜合征相應的改變［1］。
對于早期或臨床特征、MRI表現不典型的病例，需進行相關的鑒別診斷，主要包括：其他的炎性脫髓鞘疾病，其他自身免疫性疾病：如系統性紅斑狼瘡，干燥綜合征等出現神經系統受累，感染性及代謝性疾病：如結核、缺血缺氧性腦病、Wernick腦病等［1］。
NMOSD好發于女性，女性患者約為男性患者的8～9倍，中位發病年齡在35～37歲之間，很多NMOSD患者尚處于生育年齡［5］。研究發現，NMOSD患者妊娠期間自然流產、子癇前期的發生風險顯著增加。AQP4除了在中樞神經系統表達以外，在人和鼠的胎盤合體滋養細胞也有表達。在小鼠腹腔內灌注AQP4-IgG及補體，可導致胎盤組織的炎性浸潤、壞死，引起胚胎的流產［6］。Nour等［7］對40例血清學AQP4-IgG陽性的NMOSD患者的54次妊娠進行回顧性研究，發現子癇前期的發生率達11.5%，特別是在合并其他多系統自身免疫性疾病或近期有自然流產史的患者中其發生風險明顯增加。NMOSD患者發病之后妊娠的自然流產率較其發病之前也明顯上升（43%
vs.
7%），特別是在NMOSD疾病尚處于活動期的情況下妊娠其流產風險顯著增加。Delgado-García等［8］研究則發現NMOSD發病前妊娠有近一半（42%）至少發生過1次妊娠丟失，可能與患者在NMOSD出現臨床癥狀之前，其體內就存在亞臨床水平的AQP4-IgG有關。
多位學者均發現產后1～3個月是NMOSD復發的高峰期［9-11］，提示分娩可能是NMOSD復發的一個誘發因素。Kim等［9］研究發現，分娩后1～3個月和4～6個月NMOSD復發率明顯增加（分別是妊娠前的5.3倍和3.7倍），產后復發率高達77%。Klawiter等［10］也同樣指出產后3個月的復發率最高，特別指出AQP4-IgG陽性的NMOSD產婦產后復發的風險增加。Huang等［11］對中國南方地區的4個醫院進行了多中心研究，發現產后半年NMOSD的復發率明顯高于妊娠前。以上研究均提示我們NMOSD產婦產后的繼續治療十分重要。
妊娠期間母體AQP4-IgG可通過胎盤屏障到達胎兒體內，新生兒在出生后1～3個月血清中AQP4-IgG水平也升高，但是新生兒并沒有表現出NMOSD相關的癥狀，可能與血腦屏障的完整性限制了血清中AQP4-IgG進入中樞神經系統有關［12］。Chang等［13］報道了1例NMOSD孕婦在24周超聲發現胎兒缺指（趾）畸形行引產的病例，可能是目前唯一1例關于NMOSD與胎兒畸形的報道。該病例中胎兒雙手及右足出現明顯的缺指（趾）畸形。該孕婦既往無不良妊娠史，孕期無放射性、毒物等接觸史，孕期停服硫唑嘌呤，僅服用小劑量甲強龍，胎兒引產后行染色體檢查未見異常，胎盤病檢提示中度炎癥改變。目前已知AQP4-IgG能夠通過胎盤到達胎兒血液循環，它是否會影響胎兒的生長發育，導致胎兒畸形目前病例較少，但仍值得我們關注。
NMOSD常與一些自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡（SLE）［14］、抗磷脂綜合征（APS）［15］、干燥綜合征（pSS）［16］等共存。約近一半的NMOSD患者同時合并其他自身免疫標志物如抗核抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗雙鏈DNA抗體陽性的情況［1］。本例患者入院時血清抗核抗體、抗SSA抗體均陽性。因抗SS-A和（或）抗SS-B抗體能通過胎盤到達胎兒體內，引起胎兒或新生兒先天性心臟傳導阻滯的風險增加，甚至引發胎兒心臟驟停［17］，故臨床也需要加強對胎兒心臟超聲及心電圖的檢測。
NMOSD的臨床處理急性期主要包括糖皮質激素、血漿置換、免疫球蛋白的治療，緩解期治療包括免疫抑制劑、單克隆抗體的治療。NMOSD孕期用藥的選擇及安全性，也有多位學者進行了研究［18-20］。
本病例中患者急性起病，結合臨床癥狀、頸部MRI、頭部MRI及AQP4-IgG的檢測，迅速明確了診斷。經糖皮質激素及大量丙種球蛋白沖擊治療后，患者癥狀未緩解且進一步加重，結合孕周的考慮，完成促胎肺成熟后，果斷行剖宮產終止妊娠。術后給予血漿置換治療，患者病情逐步穩定。患者產后定期風濕免疫科隨診，產后半年內疾病未復發。但產后第7個月患者疾病復發表現為視神經炎，雙眼視力下降，并進行性加重，后多次風濕免疫科住院，經利妥昔單抗治療后，目前視力逐漸恢復穩定。新生兒出院后定期復診，生長發育正常，視力檢查正常，未出現神經系統受損癥狀。
綜上，對有NMOSD病史的患者，特別是血清學AQP4-IgG陽性者，避免在病情活動、血清AQP4-IgG水平較高時妊娠，孕期需風濕免疫科、神經內科及產科醫生共同管理，產后仍需要在風濕免疫科進行規范的治療，這對于預防疾病的復發、再生育時預防自然流產、子癇前期等并發癥都有十分重要的意義。對于臨床中一旦孕婦出現神經系統癥狀，如嗜睡、肢體麻木、嘔吐、大小便失禁、視力下降等，除了考慮較多見的妊娠合并SLE、pSS所導致的神經系統受累以外，也要注意AQP4-IgG的檢測，盡早明確診斷，盡早治療。產科醫生需提高對妊娠合并內科疾病的識別，促進多學科合作，加強高危孕產婦的管理，從而保障母嬰安全［21］。
參考文獻 略