1 病例報告
例
1，患者，因發現 Gitelman 綜合征( GS) 2 年，孕 39+5周， 于 2014 年4 月28 日入院待產。患者于2012 年1
月因肌無力， 血 K 2. 74 mmol/L，就診于上海瑞金醫院。確診為: GS。予氯 化鉀緩釋片 1 g，每日 2 次、門冬氨酸鉀鎂片 2 片( 每片含無水 門冬氨酸鉀 0. 158 g 和無水門冬氨酸鎂 0. 14 g) 及螺內酯 20 mg，均每日 3 次，口服治療，肌無力逐漸好轉。患者于 2013 年 9 月確定妊娠，于當地醫院定期產檢至孕 33 周，孕期順利。 妊娠后繼續口服氯化鉀緩釋片 1 g 2 次/日及門冬氨酸鉀鎂片 2 片，每日 3 次，增加枸櫞酸鉀口服液
20 ml 每日 2 次，血鉀波 動于 2. 8～3. 2 mmol/L。孕 34+周查血 K 2. 66 mmol/L，遂于我
院就診。心臟彩超檢查示:左室舒張功能受損，射血分數 68%， 產科超聲檢查胎兒大小與停經相符。電解質檢查: 血 K 2. 69 mmol/L，
Na 139 mmol/L， Cl 98 mmol/L， Mg 0. 49 mmol/L，予靜 脈滴注氯化鉀注射液
15 ml/d，硫酸鎂 10 ml/d，同時繼續口服 氯化鉀緩釋片 1 g，每日 2 次，門冬氨酸鉀鎂片 2 片，每日 3 次。 治療1
周，患者無乏力等不適，監控血鉀、血鎂較穩定出院。現 孕39+5周，為終止妊娠收入院。發病以來患者精神、食欲好，大 小便如常，孕期體質量增長17
kg。2012 年人工流產1 次。 入院后產科檢查:子宮松弛好，宮高 33 cm，腹圍 97 cm，胎 心 140/min，估計胎兒 3800 g，未及宮縮，骨盆測量正常。入院 診斷: G2P0，孕 39+5周，左枕前; GS。患者妊娠近預產期，因無 產兆， Bishop 評分 3 分，予陰道后穹隆放置地諾前列酮栓
10 mg ( 4 月 28 日 12: 00 時) 促宮頸成熟，當晚 21: 30 患者訴雙腿雙
足無力伴發麻，口周及雙上肢亦輕度乏力伴發麻。查雙手握拳 有力，宮縮 15～ 20 s/2～ 3 min，強度中，胎心
150/min。Bishop 評分 4 分，胎膜存。21: 50 患者訴胸悶憋氣，伴四肢無力、發 麻。心率 110/min，血氧飽和度 1.
0， BP 110/72 mmHg，取出地 諾前列酮栓。次日凌晨 0:20 產婦仍感周身無力，無胸悶，憋氣 等不適，查血 K 2. 49
mmol/L， Na 138 mmol/L， Cl 95 mmol/L， Mg 0. 59 mmol/L;予氯化鉀注射液10 ml
靜脈滴注后患者癥狀明 顯減輕。復查血K 2.86 mmol/L， Na 141 mmol/L， Cl 104 mmol/L。 擬繼續縮宮素靜脈點滴引產，患者及家屬拒絕繼續陰道試產， 考慮患者血鉀控制不滿意，胎兒偏大，故于 4 月 29 日行剖宮產 術。娩出一活男嬰，重 3910 g， Apgar 評分 10－10－10 分，胎盤、 胎膜娩出完整，術中出血 200 ml。胎盤娩出后給予卡貝縮宮素
100 μg 靜脈滴注，預防術中出血。術后 1 日繼續口服補鉀、補 鎂。血 K 3. 02 mmol/L， Na 138 mmol/L， Cl
101 mmol/L。新生 兒實驗室檢查:( 臍血) 血 K6. 96 mmol/L， Na 137 mmol/L， Cl 101
mmol/L， Ca 2. 64 mmol/L， P 1. 82 mmol/L。新生兒行染色體檢 查提示男性核型， Y 染色體體積偏小，與 22 號染色體等大，屬
于多態性。未進一步檢查。
產后患者回老家，電話追訪，繼續口服氯化鉀緩釋片 1 g， 每日 2 次，門冬氨酸鉀鎂片 2 片及螺內酯 20 mg，每日 3 次治
療，血鉀穩定，新生兒發育好，未查相關化驗檢查。孕婦本人從 小被收養，無法找到直系親屬進行相關檢查。 例 2，患者， 27 歲，因孕
38+5周，發現 GS 7 個月，于 2014 年 6 月 17 日入院待產。平素月經規律，妊娠后于當地醫院常規 產檢，孕 11 周門診檢查:血
K 2. 2 mmol/L，就診于北京大學人 民醫院，確診為 GS，予氯化鉀緩釋片 1 g，每日 2 次; 門冬氨酸 鉀鎂片 3
片及枸櫞酸鉀口服液 20 ml，均每日 3 次，口服治療。 孕 19 周血 K 2. 0 mmol/L，于當地醫院住院補鉀治療11 天后出
院。孕 23 周轉入我院門診產檢，查電解質: K 2. 65 mmol/L， Mg 0. 6 mmol/L， Na 136 mmol/L， Cl
96 mmol/L，繼續口服補鉀、補 鎂藥物治療，同時給予靜脈補鉀、補鎂。孕24 周OGTT 異常， 診 斷妊娠期糖尿病，飲食控制血糖滿意。孕期完善全身檢查，未發
現其他合并癥，孕期每2 周監測1 次血鉀、血鎂，間斷靜脈補鉀、 補鎂治療， 血 K 波動于 3. 1～3. 6 mmol/L，血 Mg 波動于
0. 52～ 0. 55 mmol/L。現孕38+5周，為進一步監測及評估入院，患者發 病以來精神、食欲好，大小便如常，孕后體質量增加12
kg。 入院后產科檢查:宮高 36 cm，腹圍 102 cm，胎心 140/min， 估計胎兒 4100 g，子宮松弛好，未及宮縮。入院診斷:
G1 P0，孕 38+5周， LOA; GS;妊娠期糖尿病;
巨大兒? 入院后實驗室檢查: 血 K 3. 59 mmol/L，Na 139 mmol/L，Cl 105 mmol/L，Mg 0. 75
mmol/L。考慮胎兒偏大，合并妊娠期糖尿病于 6 月 18 日 9:16 行腰硬聯合麻醉下子宮下段剖宮產術，以 LOA 位娩出一 活女嬰，重
4280 g，身長51 cm， Apgar 評分 10－10－10 分，胎盤、 胎膜娩出完全，術中出血 300 ml。胎盤娩出后給予卡貝縮宮素
100 μg 靜脈滴注，預防術中出血。新生兒監測: ( 臍血) K 9. 52 mmol/L， Na 134 mmol/L， Cl 106
mmol/L， Ca 2. 51 mmol/L， P 1. 98 mmol/L。6 月 19 日患兒有抖動癥狀，但精神反應好，吃
奶好，心肺未及異常，反射正常引出，二便正常。6月20日患兒 抖動頻繁，但無其他異常， 6 月 21 日檢測:血 K 5.18 mmol/L，
Na 140 mmol/L， Cl 103 mmol/L， Ca 2. 61 mmol/L， P 2. 50 mmol/L。 測末梢血糖 6. 7
mmol/L。查染色體提示正常女性核型。
2 討 論
GS
是一種常染色體隱性遺傳性腎小管疾病， 1966 年，由 Gitelman 等首次報道，特點為低血鉀、低血鎂、低尿鈣、代謝性 堿中毒和正常(
或) 低血壓［1］。該病發病率低，約為 1 ∶ 40000 ［2］，妊娠合并 GS 罕見，國內外相關報道較少。孕期的并
發癥、合并癥均可因妊娠而進一步加重，導致體內重要臟器的 發生變化，危及母兒安全。2. 1 病因及診斷 GS 的發病基礎是由于編碼噻嗪類利尿劑
敏感的鈉氯共同轉運體( NCCT) 的 SLCl2 A3 基因突變［3］，引起 的遠曲小管的鈉氯重吸收障礙導致低血容量，腎素血管緊張
素－醛固酮系統( RAS) 激活，出現低血鉀，代謝性堿中毒［4］。 典型的 GS 表現為低血鉀、低血鎂、代謝性堿中毒、低鈣尿、血
壓正常或偏低。然而，患者的臨床表現各不相同，差異很大，可 以表現為抽搐發作，也可以為肌肉乏力，還可以無任何癥狀。 GS
的確診需要氯離子清除試驗和基因突變檢測。氯離子清除 試驗檢查過程略復雜，并可增加患者電解質紊亂的風險; 若條
件允許，最好對所有疑似患者都進行基因診斷。目前已報道關 于 GS 患者基因中有的100 多個不同的突變， P， T60 M 等［5］是
中國人最常見的突變，是否是熱點突變還需要更大樣本的證 實。基因診斷成本和技術的要求較高。因其屬于常染色體隱 性遺傳，故目前并不建議對 GS
孕婦進行產前診斷［6］，但有條 件患者，建議新生兒生后進行血電解質檢查，一旦發現嚴重低 鉀應及時補充，必要時做新生兒確診檢查。 本組例 2
無任何癥狀，為早孕期產檢常規實驗室檢查時發 現并診斷，孕期給予及時治療。因此孕早期應嚴格完善實驗室 檢查，重視低鉀、低鎂患者，警惕
GS，避免漏診。但也并非所有 低鉀、低鎂患者都是 GS，如: 長期服用噻嗪類利尿劑患者也會 出現相似癥狀，孕早期妊娠劇吐患者，也會出現電解質異常，因
此，診斷之前需綜合判斷。 2. 2 GS 與妊娠 GS 患者主要表現為電解質紊亂，低鉀、低
鎂，可以通過補鉀、補鎂等替代治療改善病情，且長期預后良 好，因此并非妊娠禁忌。GS 患者電解質紊亂糾正后可以妊娠， 因病例較少，尚無 GS
患者妊娠后發現嚴重并發癥的報道。本組 例1 患者孕前明確診斷 GS，定期治療，監測病情穩定后妊娠，孕
期及產時、產后都嚴密監測電解質及水平，并進行持續治療。 2. 3 孕期管理 GS 患者如果妊娠早期妊娠嘔吐嚴重，會導致 大量含鉀豐富的消化液丟失而失鉀，低血鉀更易加重嘔吐，導 致代謝性堿中毒，從而加重病情，因而更應引起我們的重視。 Mc Carthy 等［7］總結了 GS 合并妊娠的臨床研究報道，均發現妊 娠時 GS 低血鉀和低血鎂有加重趨勢。此外，妊娠孕激素的抗 鹽皮質激素作用減弱、分娩時腎上腺素能
β 受體活性增加等 可能均參與了低血鉀的發生。例 1 患者臨產后，血鉀降低比較 明顯。因此合并妊娠的 GS 患者應加強監測， 2
周復查血鉀、血 鎂，一旦發現血鉀、血鎂偏低嚴重，立刻積極靜脈補鉀、補鎂。 例 1 患者孕前診斷，日常血鉀、血鎂維持較好，妊娠后嚴密監 測，曾有 3
次出現嚴重低血鉀及低鎂血癥，給予靜脈補鉀、補鎂 治療后好轉。例 2 患者并發妊娠期糖尿病，但未發現甲狀腺疾 病、心臟病變及免疫相關疾病，也未發現胎兒發育異常及羊水
異常。有文獻報道，低血鉀和低血鎂都可能引起糖耐量受損和 胰島素抵抗， GS 患者可能較非 GS 人群糖尿病發病風險更
高［8］，但未發現妊娠期糖尿病與 GS 有相關性報道。 GS 治療主要以替代治療為主，包括口服或靜脈補鉀、螺內 酯及氨苯喋啶的使用，補鎂推薦使用
MgCl。持續補鎂不僅可 以改善低鎂血癥，也可以改善抽搐發作，而且有助于血鉀濃度 正常和酸堿平衡， RAS 和尿鈣排泄正常推薦使用門冬氨酸鉀鎂
片，如血鉀低于 3. 0 mmol/L 以下時監測患者癥狀同時給予靜 脈補鉀、補鎂，使血鉀維持在 3. 0 mmol/L 以上。本組 2
例患者 無一例發生抽搐。例 2 患者合并妊娠期糖尿病，飲食控制血糖滿意，孕期進行監測，產后血糖正常。 2. 4 分娩方式選擇 GS
并不是陰道分娩禁忌，如病情穩定， 血鉀、血鎂控制較好，有陰道分娩條件可以陰道分娩。GS 合并
妊娠患者在分娩前對分娩方式的選擇都會有些糾結，出現一系 列心理及情緒方面的變化，尤其對自然分娩的安全問題，會產
生一些顧慮，需要醫生做好心理溝通。同時加強產時監測，鼓 勵患者進食，進水，繼續口服補鉀、補鎂。如患者出現四肢乏力
等癥狀，必要時靜脈補鉀。有文獻報道，自然分娩患者因為低 鉀可能出現產程延長，因此除分娩方式的選擇要個體化外，對 于 GS
患者的產程管理也要個體化。例 1 患者，在引產過程中 出現四肢乏力等癥狀，給予及時監測及處理癥狀好轉，但因患
者及家屬不愿意繼續試產且胎兒偏大，故剖宮產終止妊娠。例 2 患者因妊娠期糖尿病，巨大兒，行剖宮產終止妊娠。因此，分
娩方式的選擇可以個體化，應在評估患者是否有產科手術指 征，是否病情嚴重，是否伴有臨床癥狀的基礎上決定。 2. 5 產后管理
產后應嚴密觀察出血情況預防產后出血發
生，無論自然分娩還是剖宮產分娩建議及時應用宮縮劑，本組 2 例患者胎盤娩出后均及時給予卡貝縮宮素，未發生產后出
血。產后加強護理，繼續嚴密監測血鉀、血鎂，口服補鉀、補鎂， 特別是術后進食較少患者，如血鉀、血鎂極低，必要時靜脈補
鉀、補鎂。注意患者臨床癥狀，避免抽搐或因四肢無力摔倒。 新生兒出生后一定要進行檢查及監測，除生命體征外，應行血
鉀、血鎂檢查。有條件應該對母嬰進行追蹤，了解子代染色體 及基因情況。例 2 患者新生兒出生后出現抖動，考慮可能與孕
婦妊娠期糖尿病，胎兒偏大致新生兒出生后低血糖有關。 總之， GS 合并妊娠是罕見疾病，因加強產前篩查，避免漏 診，一旦確診應及時補鉀，補鎂。重視圍生保健，特別是分娩期 加強監測。為保障母嬰安全，應產科、腎內科、麻醉科、新生兒 科等多學科團隊共同進行管理 GS 患者。
參 考 文 獻略。