妊娠晚期腹腔內出血臨床上極為少見，國內外 相關病例報道及研究均較少，因其發病常無明顯誘 因，臨床癥狀不典型，容易誤診；一旦發生，病情發展 迅速，可導致孕產婦突然死亡。文獻報道妊娠晚期 腹腔內出血 孕 產 婦 死 亡 率 約 為１．７％，圍 產 兒 死 亡 率約為２６．９％［１］。盡早診斷、及時手術是搶救孕產 婦及圍產兒生命的關鍵。本文對近１年余我院收治 的２例妊娠晚期腹腔內出血病例的臨床資料進行整 理分析，現報道如下。
臨床資料
病例１ 患 者 徐 某，女，２９ 歲，Ｇ３Ｐ２。因“第 ３ 胎宮內孕足月、不規律腹痛６小時”于２０２０年１月 ２８日０６：０７ａｍ 入院。既往兩次剖宮產手術史；末次 月經２０１９年５月５日，預產期２０２０年２月１２日。孕 ２４周糖耐量試驗（ＯＧＴＴ）：空腹血糖５．１５ｍｍｏｌ／Ｌ， ＯＧＴＴ１ｈ 血 糖 ６．４０ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＯＧＴＴ ２ｈ 血 糖 ６．１７ｍｍｏｌ／Ｌ，診 斷 為 妊 娠 期 糖 尿 病。查 體：體 溫 ３７．１℃，脈搏１０６次／ｍｉｎ，血壓１１８／８７ｍｍＨｇ，心肺 聽診無異常，腹隆如孕月大小，下腹可見橫行陳舊手 術瘢痕，長約１２ｃｍ，可觸及不規律宮縮，子 宮 下 段 無壓痛。產科情況：宮高３４ｃｍ，腹圍１０５ｃｍ，胎位 左枕前位（ＬＯＡ），胎心１４０ｂｐｍ，胎頭已入盆。陰道 檢查：宮頸質中，宮頸管居中，長約２ｃｍ，宮口未開， 胎膜未破，頭位先露，先露位于棘上３ｃｍ。入 院 診 斷“１．第３胎宮內孕３８周，先兆臨產；２．妊娠期糖 尿病；３．剖宮產再孕”。急診超聲：宮內晚期妊娠，單 活胎，頭位，胎盤位于子宮右側壁，羊水指數１３．９ｃｍ， 宮底部子宮前壁下段較薄處約０．１９ｃｍ。胎心監護 反應型，可見不規律宮縮，強度弱。因宮內孕３８周、 剖宮產再孕、先兆臨產于２０２０年１月２８日行急診 剖宮產手術，進 入 腹 腔 可 見 鮮 血 流 出，有 積 血 塊 約 ３００ｍｌ，探查見子宮下段連續，既 往 瘢 痕 未 見 異 常， 于前次手術瘢痕處行橫切口；羊 水 量 約５００ ｍｌ，清 亮；以 ＬＯＡ 位娩１足 月 男 活 嬰，１ｍｉｎＡｐｇａｒ評 分 １０分；胎盤胎膜娩出完整，去除子宮切口瘢痕組織， 常規縫合子宮肌層及返折腹膜。探查雙側卵巢及輸 卵管外觀未見異常，子宮后壁散在炎性粘連帶，可見 滲血，右后壁 近 骶 韌 帶 處 可 見 局 部 突 起，呈 炎 性 改 變，質地糟脆，表面可見一破口，長約２ｃｍ，呈 紫 黑 色，周圍未見明顯血管怒張，探查破口該炎性突起為 子宮漿膜層血腫，未及肌層；以０／２可吸收線縫合子 宮右后壁漿膜層破口處，電凝粘連帶出血處；請外科 醫生探查肝、膽、胰、脾、腸管、闌尾等均未見異常，溫 生理鹽水徹 底 沖 洗 腹 腔，留 置 腹 腔 引 流 管，術 畢 關 腹。術中出血約６００ｍｌ，包括腹腔內積血及血塊約 ３００ｍｌ；術后給予五水頭孢唑林鈉（新 泰 林，深 圳 華 潤九新藥業）１．０ｇ每８ｈ一次靜脈滴注預防感染、 縮宮素（馬鞍山豐原制藥）２０Ｕ 促 宮 縮 治 療。術 中 術后共補液２０００ｍｌ。術后第１天復查血常規血紅 蛋白 ８３ｇ／Ｌ，給予口服鐵劑補血治療；術后第２天， 體溫升高達３８．２℃，抗生素改為哌拉西林他唑巴坦 鈉（佐朋，浙江昂利康制藥股份有限公司）抗感染治 療；術后第３天復查腹部超聲示右下腹腸間探及少 量液性暗區，深約０．７ｃｍ，拔除腹腔引流管；術后第４天，體溫正常，血常規無明顯異常，患者簽字出院。
病例２ 患 者 付 某，女，３３ 歲，Ｇ２Ｐ１。因“第 ２ 胎孕足月，暈 倒 后 腹 痛４小 時 余，發 現 腹 腔 內 出 血 １０分 鐘 余”于 ２０２１ 年 ３ 月 ５ 日 １１：４６ａｍ 入 院。 ２０１４年順產１足月男活嬰，出生體重３０００ｇ，無產 后大出血及感染等特殊病史，無腹腔手術史，無宮腔 操作史；平 時 月 經 規 律，末 次 月 經 ２０２０ 年 ６ 月 １２ 日，預產期２０２１年３月１９日。患 者 入 院 前４ｈ余 如廁時暈倒，自然清醒后自覺陣發性下腹痛，急來我 院，查胎心１３８ｂｐｍ，腹軟，無壓痛，可觸及宮縮及宮 縮間歇，隨后患者出現 持 續 下 腹 痛。急 行 上 腹 部 Ｂ 超 示 腹 腔 內 大 量 液 性 暗 區。 入 院 查 體：體 溫 ３７．１℃，脈 搏 １１２ 次／ｍｉｎ，呼 吸 ２０ 次／ｍｉｎ，血 壓 １３８／８６ｍｍＨｇ，神 志 清 醒，精 神 可；咽 部 無 充 血，心 肺未聞及明顯異常；腹隆如孕月大小，全腹壓痛、反 跳痛，觸及宮縮，肝脾未及，捫及胎體，聞及胎心；脊 柱四肢無畸形，活動自如。陰道檢查：宮頸居中，質 軟，宮 頸 管 未 消 失，宮 口 未 開，胎 膜 未 破，胎 先 露 Ｓ－３。輔助檢查胎兒及附屬物 Ｂ超：宮內晚期妊娠， 單活胎，頭 位 臍 帶 繞 頸１周，雙 頂 徑８．７ｃｍ，腹 圍 ３２．０ｃｍ，股骨長６．８ｃｍ，羊水指數１１．２ｃｍ。后穹 窿穿刺抽出不凝血。胎心監護見減速；急診血常規 示血紅蛋白９５ｇ／Ｌ。入院診斷“１．腹腔內出血原因 待查：臟器破 裂？２．胎 兒 窘 迫；３．中 度 貧 血；４．臍 帶繞頸１周；５．第２胎宮內孕３８周”。遂行急診剖 宮產手術加剖腹探查術，術中見腹腔內大量積血及 血塊，量約１２００ｍｌ，行子宮下段剖宮產術，術中娩 １足月男活嬰，羊水量約７００ｍｌ，清亮；１ｍｉｎＡｐｇａｒ 評分２分（心率１分，膚色１分），５ｍｉｎ評８分（肌張 力減１分，膚 色 減１分），轉 新 生 兒 科 進 一 步 治 療。 探查右卵巢及右輸卵管外觀未見明顯異常，左卵巢 及左輸卵管呈炎性改變，子宮左后壁近子宮骶韌帶 處可見長約３ｃｍ 破損，表面可見血塊堵塞，清理血 塊后可見活動 性 出 血，探 查 破 處 深 約１ｃｍ，將 破 口 出血組織送病理；１號可吸收線連續縫合子宮破損 處，子宮左前壁及子宮右前壁切口上方分別可見大 小約１．５ｃｍ×３ｃｍ 炎性創面，突出于子宮表面，可 見活動出血，１號可吸收線“８”字縫合止血。溫生理 鹽水沖洗腹腔后請外科醫生探查肝臟、脾臟、膽囊、 腸管未見創面及出血點，術畢留置腹腔引流管，術中 補液２０００ｍｌ，輸入 Ｏ 型 Ｒｈ陽性去除白細胞懸浮 紅細胞２Ｕ，共出血約１５００ｍｌ（其中腹腔內出血約 １２００ｍｌ），術后給予五水頭孢唑林鈉（新泰林，深圳 華潤九新藥 業）１．０ｇ每８ｈ一 次 靜 脈 滴 注 預 防 感 染、縮宮素（馬 鞍 山 豐 原 制 藥）２０Ｕ 促 宮 縮、補 液１ ５００ｍｌ。術后第３天復查血常規示血紅蛋白６９ｇ／Ｌ， 考慮入院時存在急性失血血液濃縮可能，予輸血糾 正貧血治療；術后第５天拔除腹腔引流管。術后病 理回報：蛻膜組織及凝血塊，局部伴急慢性炎細胞浸 潤，灶性組織變性。術后第７天復查血紅蛋白８６ｇ／Ｌ， 體溫正常出院。新生兒因重度窒息、缺氧缺血性多 臟器損傷、代謝性酸中毒于兒科住院治療８ｄ后 病 情平穩，正常出院。
討論
妊娠晚期腹腔內出血發病少見，報告病例不多， 綜合來看常見于以下原因。最常見的原因是子宮破 裂，子宮破裂是直接危及母兒生命的嚴重并發癥，其 發生率約為５．６／１００００［２］。子宮破裂最主要的危險 因素就是瘢痕子宮［３］。近年來我國剖宮產率一直較 高，甚至部分地區可達７１．５９％［４］，因此剖宮產手術 史成為子宮破裂的主要高危因素［５－６］，其他常見危險 因素為子宮肌瘤剔除術史、宮外孕手術史、不適當的 陰道助產、促宮縮藥物的不當使用、子宮發育異常及 多次宮腔 操 作 史 等。隨 著 輔 助 生 殖 技 術 的 全 面 開 展，穿刺取卵也成為導致腹腔內出血的誘因之一［７］。 也曾有腹腔鏡下電凝后晚期腹腔內出血致患者死亡 的病例報道［８］。因此對于這些有盆腔手術操作史的 孕婦，均應視為子宮破裂的高危人群，在孕期保健過 程中需加強宣教和孕期管理。本文中病例１有兩次 剖宮產手術史，雖然術中發現子宮破裂口并非子宮 瘢痕處，但多次子宮手術史可能也是導致子宮后壁 散在炎性粘連帶的原因。因此當患者出現先兆臨產 癥狀，隨著宮縮的加強，宮壁的張力增加，血管內壓 力升高，可能是導致漿膜層表面炎性組織自發破裂 出血的原因，這 類 情 況 多 為 靜 脈 破 裂，相 對 出 血 緩 慢，內出血癥狀不明顯。 妊娠期子宮血管破裂致腹腔內出血在臨床上則 比較罕見，最早于１９８３年有個案 報 道［９］，因 其 誘 因 不明確，癥狀隱匿，容易誤診，但病情進展迅速且兇 險，可能直接威脅母兒生命安全［１０］。處理原則同其 他原因導致的妊娠期腹腔內出血，一旦確診，無論胎 兒情況如何，應立即行開腹探查術。有文獻報道其 病因可能與妊娠期子宮明顯增大，壓迫下腔靜脈，使 盆腔血流受阻有關，如腹壓突然增加或受外力撞擊 等可致管壁薄的子宮漿膜面靜脈受損破裂出血；另 外，如患者合并子宮內膜異位癥或盆腔慢性炎癥，可能造成子宮漿膜面組織及血管脆性增加，靜脈破裂 風險增加；以及合并畸形子宮或存在異常血管也有 自發破裂的可能［１１－１２］。
本文中病例２否認既往子宮 手術史及宮腔感染史，無宮腔操作病史等高危因素， 無胎先露下降受阻情況，不能用子宮破裂常見原因 解釋，癥狀發生具有不典型性。回溯患者癥狀、病史 及術中探查情況考慮內出血與患者存在盆腔炎癥改 變有關，暈倒時子宮受牽拉或撞擊導致子宮表面炎 癥創面損傷發生血管破裂出血，且術后病理回報證 實其存在盆腔子宮內膜異位癥。但因子宮內膜異位 病灶在妊娠期可能存在色素脫失和纖維化［１３］，急診 剖宮產手術時容易漏診。病例１因組織未送病理檢 查，是否合并子宮內膜異位癥無從考證。有文獻報 道９０％的血 管 破 裂 位 于 子 宮 后 壁 及 宮 旁 組 織［１４］。 本文２例患者亦不例外，子宮破裂處均位于子宮后 壁，考慮與子宮后壁炎癥反應明顯有關。但本文中 ２例 患 者 因 手 術 及 時、術 后 治 療 得 當，母 兒 結 局 均 良好。 綜上所述，妊娠期腹腔內出血罕見且兇險，臨床 上應加強對其病因的了解，對于首診存在子宮破裂 高危因素的患者，要及時準確地識別早期癥狀和體 征，配合 Ｂ 超 及 腹 腔 穿 刺 等 輔 助 檢 查，盡 早 做 出 正 確的診斷；一旦懷疑腹腔內出血，應立即啟動產科應 急程序，做好搶救準備工作，及時行剖宮產并積極治 療，能很大程度地改善母兒結局。
參考文獻略。
來源：于娟娟.妊娠晚期腹腔內出血2例報道[J].生殖醫學雜志,2021,30(10):1385-1387.