2.5 血β-hCG下降情況 76例患者共行80次手術，每次術前檢測血β-hCG，每例患者術后持續隨訪血β-hCG。
60例GTN患者共63次手術術前血β-hCG＜5 U/L者13例（20.63%），5～10 U/L者6例（9.52%），＞10～100 U/L者20例（31.75%），＞100～1000 U/L者20例（31.75%），＞1000～10 000U/L者2例（3.17%），＞10 000 U/L者2例（3.17%）。β-hCG未正常者術后下降比例平均為49.24%。
16例非GTN患者共17次手術術前血β-hCG＜5
U/L者2例（11.76%），5～10 U/L者3例（17.65%），＞10～100 U/L者6例（35.29%），＞100～1000
U/L者2例（11.76%），＞1000～10 000U/L者2例（11.76%），＞10 000
U/L者2例（11.76%）。β-hCG未正常者術后下降比例平均為62.06%。
2.6 后續化療情況
術后根據病理、血β-hCG下降情況，部分患者接受了后續的藥物化療。16例非GTN患者中1例葡萄胎患者和1例GTD患者接受了化療。60例GTN患者中49例術后繼續接受了化療。術前β-hCG水平＜5、5～10、＞10～100、＞100～1000、＞1000～10
000和＞10 000 U/L者術后平均化療次數分別為1.13、1.77、2.43、3.00、2.66和3.50次。
2.7 病灶切除和全子宮切除治療GTN患者的比較 60例GTN患者中有3例行宮腔鏡手術，22例行病灶切除，35例行全子宮切除。行病灶切除和全子宮切除患者的臨床特征見表3。
病灶切除組平均年齡30.91歲，已育比例72.72%（16/22）。全子宮切除組平均年齡42.34歲，已育比例100%（35/35）。兩組間年齡分布差異有統計學意義（t=-6.296，P＜0.001）。
病灶切除組術前19例接受化療，平均4.80次；6例發生耐藥，3例出現3～4度骨髓抑制。全子宮切除組術前29例接受化療，平均4.38次；7例發生耐藥，6例出現3～4度骨髓抑制。病灶切除組術前中位血β-hCG為24.19
U/L，全子宮切除組術前中位血β-hCG為39.22 U/L，兩組間未見明顯差異（Z=-0.638，P=0.524）。
病灶切除組19例術中可見肉眼病灶，病灶平均大小為37.37mm；全子宮切除組有16例術中可見肉眼病灶，病灶平均大小為33.94mm。兩組間病灶大小無明顯差異（t=-0.571，P=0.572）。病灶切除組和全子宮切除組術中中位出血量分別為50
mL和100 mL，差異無統計學意義（Z=-0.864，P=0.388）。
病灶切除組術前β-hCG未正常者17例，術后平均下降47.38%；全子宮切除組術前β-hCG未正常者29例，術后平均下降50.27%，兩組間β-hCG下降情況未見明顯差異（t=0.342，P=0.734）。病灶切除組和全子宮切除組術后中位住院天數均為4
d，差異無統計學意義（Z=-1.509，P=0.131）。病灶切除組和全子宮切除組術后平均化療次數分別為3.05次和3.06次，差異無統計學意義（t=0.026，P=0.980）。
3 討論
3.1 手術在妊娠滋養細胞腫瘤中的運用 自20世紀60年代始隨著多種有效化療藥物及化療方案的出現，妊娠滋養細胞腫瘤的預后獲得顯著改善，手術不再作為妊娠滋養細胞腫瘤的治療手段。近年來隨著內窺鏡技術的發展，手術創傷較傳統的開腹手術相比明顯減小，一些學者認為手術切除病灶可明顯減少妊娠滋養細胞腫瘤的負荷，從而縮短化療療程，同時減低化療的毒副反應。Suzuka等認為對于無生育要求的無轉移的妊娠滋養細胞腫瘤患者，行子宮切除術可明顯縮短化療時間。Zhao等報道，對于年齡大于40歲的葡萄胎患者，全子宮切除較吸宮術而言，是一種更好的治療方式，可減少葡萄胎在吸宮術后進展為妊娠滋養細胞腫瘤的概率。大多數患者通過化療可達到完全緩解，但是臨床上仍有一些患者化療后病灶縮小緩慢或者血β-hCG下降緩慢；或者出現嚴重的化療不良反應而難以耐受化療，對于此類患者可考慮行手術治療，手術方式可根據患者的年齡及生育要求綜合分析。本資料有35例行全子宮切除，年齡平均為42.34歲，術后平均行3.06個療程化療后即達到臨床治愈。本資料中有31例患者行3.52個療程化療后彩超均提示子宮病灶持續存在，化療不良反應大而行手術治療，術后患者得到完全緩解。胎盤部位妊娠滋養細胞腫瘤對化療不敏感，手術是其首選治療方法，通常行根治性手術，但對于一些年輕且保留生育功能愿望強烈的患者在病理及影像學綜合分析后，如病變局限可考慮行局部病灶清除術。本資料中，有2例PSTT患者堅決要求保留生育功能，行病灶切除保留子宮，至本文隨訪時疾病未復發，尚未完成生育。Ronit等就報道1例年輕患者行保守治療后足月分娩。
3.2 手術對鑒別診斷的意義 妊娠滋養細胞疾病的鑒別診斷很重要。當患者出現停經、陰道流血、血β-hCG升高等懷疑為滋養細胞疾病時，應首先排除流產、異位妊娠、妊娠物殘留等。因為流產、異位妊娠等是常見病，而妊娠滋養細胞疾病屬少見病，且必須通過化療才能治愈，如未明確診斷而對流產、異位妊娠、妊娠物殘留患者進行化療，可能造成過度治療，其產生的毒副反應將對患者造成身心傷害。因此，對有停經、陰道流血、血β-hCG升高懷疑為妊娠相關疾病的患者在化療前進行鑒別診斷尤為重要。
本研究76例患者中，術后仍診斷為妊娠滋養細胞腫瘤者60例（其中術后病理證實者50例，分別為侵蝕性葡萄胎23例，絨癌17例，胎盤部位妊娠滋養細胞腫瘤10例，其余為臨床診斷10例），妊娠物殘留或宮角妊娠為10例（13.15%），葡萄胎5例，其他1例為靜息性GTD。其中，有9例患者術前都以宮角占位為主，術前無組織病理而診斷不明確，經過手術病理證實后，僅2例為妊娠滋養細胞腫瘤（PSTT 1例，侵蝕性葡萄胎1例），其余5例為妊娠物殘留或宮角妊娠，1例為葡萄胎，1例為部分性葡萄胎。其中2例宮角妊娠與1例部分性葡萄胎患者術前都進行了1次MTX預防性化療。有4例患者術前以剖宮產切口占位為主，術前同樣因無組織病理而診斷不明，經過手術病理證實，3例為絨癌，1例為葡萄胎，術前都進行了化療。結果共有4例非妊娠滋養細胞腫瘤的患者因誤診而接受了化療。因此，我們認為對于診斷不明確的患者，在評估了手術風險后對于不易發生術中大出血的病例應行手術獲取組織通過病理檢查明確診斷，從而避免不必要的化療，減少對患者的身心傷害。
3.3 手術方式的選擇
妊娠滋養細胞疾病通常血供豐富，腫瘤細胞對血管有侵蝕重建作用，以擴張扭曲的血管團病灶為主，超聲下見彩色血流豐富，內見擴張血管，血流成團塊狀、環狀、蜂窩狀或短條狀，亦可見動靜脈瘺，如何選擇手術方式使患者損傷最小，術中出血最少，達到手術治療的最佳效果是關鍵。本研究中，以宮腔占位為主的患者11例行宮腔鏡手術，子宮占位的65例患者58例行腹腔鏡手術，7例患者行開腹手術。其中，行全子宮切除術患者中，2例開腹，33例腹腔鏡。行子宮病灶切除的患者，4例開腹，18例腹腔鏡。選擇行開腹手術的病例術前評估病灶更大，術中出血亦較多。保留子宮行病灶切除的患者平均年齡較輕，都有保留生育功能的需求，術中出血較切除子宮者亦多，這可能和妊娠滋養細胞腫瘤血供豐富、剝除病灶時血管暴露有關。因此，40歲以上無生育要求的患者，通常選擇全子宮切除。
3.4 術后病理與血β-hCG水平分析 妊娠滋養細胞疾病是一類不需要病理即可診斷與治療的疾病，目前文獻報道中多是對耐藥及復發妊娠滋養細胞腫瘤的手術治療分析，在車艷辭等的研究中證實25例手術患者的術后病理結果情況，提示在高危型妊娠滋養細胞腫瘤中應用強有力化療的同時正確選擇手術可有效地控制病情，減少化療療程，降低化療副反應，提高治愈率。在本資料中，72例次患者在血β-hCG＜1000U/L時進行手術，其中50例血β-hCG＜100 U/L，所有患者術前超聲均提示子宮宮體或宮腔存在局限性病灶，術后病理提示妊娠滋養細胞腫瘤的51例：侵蝕性葡萄胎18例，絨癌23例，胎盤部位妊娠滋養細胞腫瘤10例，殘留或宮角妊娠為11例，葡萄胎5例，靜息性GTD 1例。4例患者病理未見滋養細胞或為壞死組織。在低水平血β-hCG（＜10 U/L）中，大部分病例中仍有滋養細胞殘留，在血β-hCG正常、影像學提示子宮局部病灶的病例中，仍有8例見滋養細胞殘留。
3.5 手術是否導致遠處轉移 對于大多數惡性實體腫瘤而言，手術是目前最有效的治療方式，手術一方面能切除腫瘤，一方面又會打破腫瘤細胞的休眠狀態，因此在腫瘤的生長和轉移過程中具有雙重作用。特別是現在腹腔鏡的應用，體位和氣腹的影響，都是加速腫瘤轉移的高危因素。而妊娠滋養細胞腫瘤是不同于實體腫瘤的特殊類型，手術是否也會造成和加速腫瘤轉移值得探討。本研究中，76例接受手術的患者中，60例診斷為妊娠滋養細胞腫瘤，沒有一例因為手術造成血行或種植轉移。目前仍對高水平β-hCG患者進行術前化療保護及術后鞏固化療，本研究中有61例患者在術前接受了1～2個療程的化療，術前血β-hCG40.58～2142 410 U/L。術前化療療程、術前最佳β-hCG水平、手術途徑及患者長期臨床結局，尚需要大樣本的臨床資料研究。
參考文獻略。