子宮破裂是產科罕見的嚴重并發癥，威脅母胎 生命。隨著子宮手術史的增多，子宮破裂的發生率 也隨之增高。但仍有近一半的子宮破裂發生在無瘢 痕子宮，而且往往并非單一因素所致。胎盤異常種 植、子宮壁隱匿或微小缺陷合并感染、外力刺激均 可誘發子宮破裂。胎盤異常種植是導致子宮破裂的 重要原因之一，根據種植的深淺可分為粘連性胎 盤、植人性胎盤和穿透性胎盤。植入性胎盤是指胎 盤絨毛侵入子宮肌層，但尚未穿透子宮漿膜層，絨 毛可侵襲子宮任何位置，尤其是子宮瘢痕處。本文 所報道病例極其罕見，在無瘢痕子宮妊娠中期突發 子宮破裂且術后1年半妊娠再次發生子宮破裂，以 下就其具體發生、發展過程和預后進行闡述，并結 合既往文獻對可能誘因進行分析。
1臨床資料
患者女，30歲，孕3產0．因“孕20周．下腹疼痛l h”于 2016年3月17日收治人中國人民武裝警察部隊特色醫學中心 (我中心)。既往因個人原因放棄妊娠行刮宮術1次，并有一次 宮外孕開腹患側輸卵管切除術病史。孕期偶有性生活，腹痛 前一天有一次性生活。疼痛為持續性，無放射痛，無明顯進行 性加重，無惡心、嘔吐，無陰道出血及發熱。入院查體：血壓 100／60 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，脈搏96次／min，面容較痛 苦．眼瞼結膜及口唇略蒼白，心肺未聞及明顯異常，下腹壓 痛，無明顯反跳痛及肌緊張，宮底位于臍下一指，可及宮縮， 強度較弱，胎心132次／min。婦科檢查時未見陰道內及宮頸口處有血跡，宮頸管消失50％，宮口未開。給予硫酸鎂解痙治 療。入院后逐漸出現惡心、頭暈，2 h后患者出現面色蒼白、周 身濕冷、暈厥等，立即停硫酸鎂同時給予乳酸鈉林格液，血壓 68／36 mmHg，心率120次／min。急查血常規：白細胞22．33×109／ L，血紅蛋白76∥L，紅細胞壓積22．5％，血小板計數328×109， L；凝血功能：纖維蛋白原定量3．25 g／L；D一二聚體：814．93 ng／ mL；肝l腎功能：總蛋白48．1 g，L，白蛋白23．7∥L。急診腹部B型 超聲(B超)發現腹腔內大量游離液體，胎心變慢。遂行急診手 術。人手術室后胎心t肖失，腹腔穿刺為不凝血，考慮腹腔內出 血。由于出血部位不明確，首先臍部進腹腔鏡查找出血部位， 見腹腔內大量新鮮血液及血凝塊，下腹腔正中略偏左側有一 活動性出血，呈“噴涌”狀，立即開腹，并積極聯系血庫輸注懸 浮紅細胞及血漿，進入腹腔后吸清除積血和凝血塊．于宮底 部可見外突的胎膜及其內的羊水和胎兒，宮底部可見長約10 cm裂口(見圖1)，取出妊娠囊、胎兒及胎盤組織，見胎盤欠完 整，子宮底部破裂處肌層糟脆，局部呈藍紫色．不除外胎盤植 入，此時出血共約4 800mL。考慮患者年輕、有生育要求，且 患者家屬強烈要求保留子宮，雖然出血較多，但決定在輸 血同時行子宮修補術。因創面及縫合部位有活動性出血，行 B—Lvnch縫合。術中急查血常規：白細胞17×109幾，血紅蛋白 78∥L'紅細胞壓積21．3％，血小板計數56×109／L；凝血功能：纖 維蛋白原定量0．96 g，凝血酶原時間活動度42％；肝腎功能： 總蛋白21．4 g／L，白蛋白11 g／L。術中、術后共輸入懸浮紅細胞 2 200 mL、冰凍血漿720 mL和冷沉淀10單位。術后轉入重癥監 護室(ICu)觀察治療3 d，隨后轉回普通病房。術后將胎盤、羊 膜及修剪的部分子宮壁送病理，病理可見絨毛侵襲入子宮肌 壁(見圖2)。明確診斷：胎盤植入。病理還提示局部感染，由于 病理結果回報時患者已m院，未行感染相關指標檢查。術后 5 d復查血常規：白細胞6．4l×109，L，血紅蛋白110∥L，紅細胞 壓積33．0％，血小板計數245×10VL；凝血功能：纖維蛋白原定 量5．07 g／L，凝血酶原時間活動度112％，部分凝血活酶時間 34．6 s，凝血酶原時間12．3 s；肝’腎功能：總蛋白60．2∥L，白蛋 白32．9 g／L。術后6 d出院。術后10 d拆線，傷口愈合良好。出院1個月復查B超提示子宮傷口愈合良好。
隨訪過程中因患者更換聯系方式，隨訪半年后失聯。患 者于1年半后再次妊娠，孕30周(2018年1月20日)于我中心門 診就診，因合并前置胎盤及妊娠期糖尿病，建議轉至上級醫 院繼續產檢。孕31朽周時再次發生腹痛，于外院就診，因B超 提示左官底肌層連續性中斷，考慮子宮破裂，行急診手術娩 出一活嬰。術中診斷：中央型前置胎盤、子宮破裂(官底部)、 胎盤粘連、產后出血。術中出血2 300 mL，輸注懸浮紅細胞 1 200 mL、冰凍血漿400 mL，術后恢復良好出院。
2討論
2．1子宮破裂的原因 子宮破裂為產科嚴重的并 發癥，發生率低。Sun等報道子宮破裂發生率為 0．012％，絕大部分發生在分娩過程中。無剖宮產史 者子宮破裂發生率為0．006％，有剖宮產史者發生子 宮破裂風險約為1％。隨著剖宮產率逐年上升，子宮 破裂風險越來越高。而近年來，產科臨床中發現子 宮破裂的發生不只局限于有剖宮產史的女性。隨著 宮腹腔鏡等婦科微創手術技術的發展、孕產婦年齡不斷增大以及女性在妊娠前接受子宮手術或子宮 侵入性操作的增多，導致子宮“瘢痕”呈現多樣化的 表現。據報道，宮頸擴張術及刮宮術造成子宮穿孑L 幾率為19．8％一。也有研究報道，導致子宮損傷的原 因有剖宮產手術、子宮創傷、負壓吸引術、子宮內膜 炎或Ashernlan綜合征等閻。Sun等發現在孕24周之 前發生子宮破裂的病例中，1／3為先天性子宮發育異 常，1，3為胎盤異常種植，1／3無明確的危險因素。胎 盤異常種植通常在子宮受損部位發展，偶爾在剛進 入妊娠中期時表現就很明顯嗍。穿透性胎盤植入導 致的自發性子宮破裂發生率僅1／5 00叩。Breen等圈研 究報道胎盤植入的發生與子宮蛻膜的屏障功能缺 損及胎盤小葉過度侵入子宮肌層有關，造成胎盤植 入的危險因素包括孕婦年齡逐漸增高、多產、刮宮 術、醫源性子宮穿孔、人工剝離胎盤、子宮肌瘤剝除 術及官腔鏡電切術。胎盤異常種植可能引起妊娠期 嚴重的急性出血。Xia等報道1例22孕周孕婦發生 子宮破裂，原因是胎盤異常植入導致子宮穿孔。 Pie哪ski等報道1例無瘢痕子宮的患者在妊娠中 期發生穿透性胎盤植入并子宮破裂，無任何并發 癥，既往順產4次。子宮內膜或子宮壁損傷的隱形 “瘢痕”很容易被忽視，也是導致胎盤異常種植的主 要原因，胎盤異常種植進展到一定程度，伴或不伴 有誘發因素，均可造成子宮破裂。 結合文獻分析本病例發生子宮破裂的原因，患 者具有多個潛在的危險因素，有流產刮宮史，有胎 盤植入及子宮局部感染的情況，而腹痛前的性行為 可能是子宮破裂的誘發因素。子宮破裂的原因不僅 是單一因素導致，可能是多個危險因素共同作用的 結果。因此，在臨床工作中應將有子宮手術史的女 性均視為發生子宮破裂的高危人群，在產前檢查中 提高警惕性，充分并詳細詢問病史及進行仔細的體 格檢查，要綜合分析患者病情，勤觀察、多思考，摒 棄固化思維模式，用最少、最恰當的輔助檢查提高 診斷效率及診斷的準確性。術后做好宣教工作，充 分告知近、遠期并發癥及注意事項，尤其是有生育 要求患者，告知其避孕時限及避孕方式，以及妊娠 后要向產檢醫生告知本次妊娠的情況，警惕再次子 宮破裂的可能性。
2．2子宮破裂的表現及診斷 由于發病原因不同， 子宮破裂的臨床表現不一，與孕產婦子宮缺陷的種 類及復雜性、破裂程度等因素有關。Hofmeyr等研 究表明，81％的子宮破裂患者在分娩前出現胎兒窘 迫、出血或腹痛的癥狀。由于子宮的增大，血液對腹膜的刺激相對較小，腹膜刺激征程度可能不明顯， 與實際出血量不相符。敏感度最高的為胎心的異常 變化，約為66％。76％，一半以上的子宮破裂患者同 時出現胎心監護異常和嚴重的腹痛。本例患者雖 未行胎心監護，但隨著病情進展，出現胎心心動過 緩甚至胎心消失，但患者的低血容量休克癥狀相對 腹痛更明顯。而且研究發現，孕產婦及圍生兒并發 癥的發病率和死亡率在無瘢痕子宮破裂者中明顯 高于瘢痕子宮破裂者，可能是因為無瘢痕子宮發生 子宮破裂的可能性常被忽視。因此，妊娠早、中期 的子宮破裂診斷相對閑難，盡早發現胎盤異常種植 也成為預防子宮破裂的另一手段。有研究者認為甲 胎蛋白或肌酐激酶的升高可能提示胎盤異常附著 或異常種植，但也有學者認為，隨著超聲技術的不 斷發展，胎盤的異常附著或異常種植通過超聲檢查 可能發現得更早、更明確。在妊娠早期及中期，出 現腹痛的患者在不能完全排除子宮破裂的可能時， 應密切觀察其生命體征變化，尤其是有子宮手術史 或多次分娩史者，應行腹部超聲檢查，對于B超也難 明確診斷的病例，應及時行磁共振成像(MRI)檢查。 MRI因對胎兒安全且不受解剖位置改變的影響等優 勢，在診斷妊娠期腹痛方面較B超更可靠，在急性闌 尾炎、附件扭轉、胎盤植入及異位妊娠等方面均有 較高敏感性，故在急腹癥的診斷上明顯優于超聲 檢查。 本例患者為妊娠中期子宮破裂，腹腔出血多， 危及生命。關鍵在于盡早診斷并治療，但目前尚無 既敏感又特異的檢查或指標能盡早明確診斷，需要 臨床醫生仔細詢問病史并認真做好體格檢查，綜合 分析患者病情及動態觀察病情變化。子宮破裂不是 在分娩時才會發生，任何時期都可能發生，尤其是 既往有子宮手術史或子宮侵入性操作史的患者發 生子宮破裂的風險會增加。在處理腹痛的孕婦時都 要考慮子宮破裂的可能，做排除診斷。
2．3子宮破裂的處理及預后 子宮破裂是最嚴重 的產科并發癥，通常需要急診開腹手術并行子宮切 除舊。但目前臨床對子宮破裂者術中子宮的處理尚 缺乏統一和規范的標準。子宮破裂的治療包括保守 手術治療和子宮切除，主要根據失血量及血液動力 學狀態決定具體治療方案。保守手術治療包括取出 胚胎及其附屬物后行子宮修復，在實際處理過程中 應綜合考慮患者的生命體征、生育要求、術者手術 技術和子宮損傷程度。子宮破裂的預后取決于臨床 診斷和處理的時間、子宮破裂的位置和程度及發生破裂時的孕周。由于臨床醫生對子宮破裂的警惕 性不高，而且忽略了可能存在的子宮創傷，在本例 患者人院2 h后才診斷，雖然腹腔出血較多，但及時 止血并輸血，為患者保留子宮及生育能力起到關鍵 作用。由于瘢痕子宮發生子宮破裂風險高，且瘢痕 子宮是造成子宮破裂的最常見原因，其中包括特殊 “瘢痕”。為了積極預防子宮破裂或胎盤植入的發 生，應在保障母兒安全的前提下，努力降低初產婦 的剖宮產率；應在滿足患者治病需求的前提下，盡 可能減少有生育要求患者不必要的子宮手術及操 作；應做好性教育及安全避孕措施的宣教，減少不 必要的流產發生；提高臨床醫生的手術質量，加強 各項操作技巧的訓練，并針對不同手術操作對患者 做好宣教及妊娠指導工作；對于已妊娠的患者，充 分了解其子宮手術或操作病史，全面評估胎盤植人 和子宮破裂風險，提供必要的孕期指導；對于高度 可疑或明確存在胎盤植入的患者，需加強孕期檢 查，并針對不同病情細化孕期指導；對于急腹癥患 者，要嚴密監測病情變化，及時發現子宮破裂的先 兆，選擇合適的手術時機，降低孕產婦及圍生兒的 死亡率。 本例患者進入手術室時仍不能明確出血部位， 且胚胎已死亡，因此試圖用腹腔鏡介入先查找出血 部位，再決定手術切口及手術人員。此方法是否可 取，在今后的工作中尤其對待腹腔內大出血患者是 否可繼續采用此方法有待進一步探討。在明確是子 宮破裂導致的大出血后，又考慮患者有強烈的生育 要求，最后保留子宮，行子宮修補術。在處理過程 中，醫生不只是為了救治生命，還考慮保護患者生 育力，最大程度降低對患者生育功能以及內分泌功 能的損害，同時也最大程度降低此次事件對患者造 成的心理創傷。 綜上所述，妊娠期子宮破裂是產科危急重癥， 在急性腹痛或急性低血容量性休克孕婦中，要高度 警惕胎盤植入和子宮破裂的可能。早發現、早診斷 成為治療關鍵，迅速止血是保守手術治療的關鍵因 素。但對于那些嚴重病例，在搶救的同時是否需要 更多的考慮患者術后生理及心理需求有待進一步 探討。
參考文獻略。