子宮移植，在“重男輕女的國家”會怎樣？

　　最近，中國第一個從移植子宮中誕生的嬰兒在給子宮因素不孕女性帶來希望的同時，也將關于子宮移植術倫理的討論推上了風頭浪尖 [1]。

　　子宮移植術從動物試驗開始獲得成功起，在科學界就一直爭議不斷。除了對于子宮移植手術本身的風險與收益的討論外，子宮移植的倫理也是個值得討論的問題。

　　不同于瑞典、美國等發達國家，中國目前還是一個發展中國家，貧富差異大，部分地區仍有重男輕女的現象，還存在著很多不合格的私營醫院，這些情況使得中國對于子宮移植術的實施，面臨著一些與發達國家不同的問題。雖然同為發展中國家的巴基斯坦還沒有一例子宮移植手術的案例，但加拿大阿爾伯塔大學的Zubia Mumtaz等學者2012年已經考慮到了這一技術的應用在巴基斯坦等發展中國家可能會面臨的道德困境 [2]。

巴斯基坦婦女與她的兒子。DFID/Vicki Francis CC BY 2.0

　　巴基斯坦位于南亞，是一個伊斯蘭教國家，也是一個典型的發展中國家 [3]。巴基斯坦人非常喜歡生孩子，每個家庭擁有平均4個以上的小孩，農村家庭還會擁有更多 [4]。當地器官買賣十分猖獗，盡管已立法禁止器官交易，但地下黑市的器官買賣依舊屢禁不止，賣器官常常成為窮人還債或補貼家用的方式，而這些非法的器官移植往往是在無資質的私營醫院中進行的 [5]。這些情況在很多發展中國家都不同程度地存在著。

　　巴基斯坦的不孕不育癥患病率約為15~22% [6]，由于醫療條件的限制、當地人對疾病的認識不足甚至是醫生個人對于農村女性的偏見，很多女性即使患上的是可治愈的婦科疾病，也會被直接切除子宮，這使得子宮切除術的數量高于發達國家 [7-8]。與之相對的是，在巴基斯坦，生育是一種再普通不過的愿望。生育被視為生命的核心意義，是姓氏連續的必需，也是獲得社會支持的基礎。在這種情況下，沒有兒女不僅是無法想象和不可接受的，還會被理解為離經叛道。此外，巴基斯坦的不孕癥并不僅僅意味著沒有孩子，還包括沒有足夠的孩子，尤其是要有足夠多的兒子 [9]。

　　但是相較于男性，不孕不育癥對于女性的影響更是災難性的。在巴基斯坦，從結婚開始，一個婦女就需要盡可能快地懷孕生子，這是她確立在婚姻中地位的唯一方式。無子的婦女除了會遭受來自丈夫的各種虐待，還會面臨婚姻破滅被驅逐出門的威脅。正因如此，無子女的女性常常飽受抑郁、低自尊和自殺傾向的困擾 [10]。

　　子宮缺失的普遍、器官買賣的猖獗和生育對于女性的意義，讓巴基斯坦成為一個潛在的子宮移植的巨大市場。在文章中，Mumtaz等人就子宮移植的接受者、捐獻者和手術的實施者分別分析了他們將面對不同的道德困境。其中，最復雜的道德問題也許針對的是移植接受者。

　　首先是患者的知情同意。在發達國家中，患者的知情權是能受到很好保障的，在手術之前，醫生會與病人及其家屬談話，確保他們理解風險，同意手術。但在巴基斯坦，那里的婦女們常常是被她們的婆婆強迫去接受不孕不育治療的，有的時候甚至是在已知是其丈夫不育的情況下，婆婆也會要求他們嘗試各種偏方試圖使其懷孕 [10]。因此作者懷疑，子宮移植手術的真正決定人會是患者的親屬而不是患者本人，而患者親屬是否會將患者的健康放在第一位呢？這是一個巨大的問題。

　　另一方面，無法生育的婦女所遭受來自丈夫家庭和社會的歧視，也很可能會迫使她默認甚至主動尋求不孕癥的治療，而忽視或低估這種治療的風險。在這種情況下，評估做出的決定是否出于患者本意，會是一件很艱難的事。

　　當地糟糕的精神衛生系統也使得子宮移植接受者的利益無法受到保障。正常情況下，子宮移植的接受者需要接受專業的心理評估，來判斷他們是在足夠理性的情況下做出的決定，但Mumtaz懷疑，這在巴基斯坦恐怕也很難實現。巴基斯坦的精神衛生系統資源嚴重不足，在2008年只有3名精神科醫生在一個擁有1.8億人口的國家畢業，只有2％的醫生接受了至少2天的心理健康進修課程 [11]。至于判斷理性和非理性，這就更難了——在巴基斯坦，一名僅僅是為了維持家族血脈和確保在婚姻家庭中地位生孩子的女性可能被認為是完全理性的。

　　孩子的性別是否能被選擇，這又是一個巨大的道德困境。在尤其偏愛兒子的巴基斯坦，一位婦女完全可能只為了生更多的兒子而移植子宮。在這種情況下，是否應該讓她接受子宮移植？當懷上女兒時，這位婦女是否可以選擇終止妊娠？這位婦女和其家庭成員是否會向醫生施壓，強迫醫生用各種手段使其懷孕，哪怕這會損傷她的身體？又或者他們是否會簡單地使用性別選擇技術來確保只有男性的胚胎被植入身體？作者拋出了一連串的問題，并且懷疑子宮移植技術有可能成為選擇性懷孕和墮胎的另一種手段，以確保他們生出足夠多的兒子。

　　除了針對接受者的道德困境外，巴基斯坦器官移植的歷史也讓作者擔心子宮移植技術會成為剝削和虐待女性的潛在手段。可以想象，移植子宮的巨大市場可能會使得子宮以極高的價格被交易，在原本女性地位就低于男性的巴基斯坦，男性完全可能強迫女兒和妻子賣掉子宮以償還債務。在巴基斯坦對器官交易進行有效的控制之前，子宮移植技術恐怕會讓女性的地位更糟糕。

　　巴基斯坦的醫療系統很不發達，缺乏有效的監督和管理，因此大多數移植手術都是在私營醫院進行的 [5]，這也讓作者擔憂子宮移植手術的接受者和子宮捐獻者的權利是否能得到保障。在巴基斯坦，大量實行器官移植手術的私營醫院都未經認證，不符合國際質量和安全標準，但在巨大的利益驅動下，這些無資質的醫院和不合格的從業者會冒險為患者施行手術。這一切都使得子宮移植術難以規范地實行。

　　相較中國，巴基斯坦的情況顯然更加嚴重。但不可否認的是，中國部分地區對于生育和生兒子也有著強烈的愿望，女性地位也較低，同時大量私營醫院質量參差不齊，缺乏有效的監管。子宮移植術目前只是處于試驗階段，在科技相對落后的巴基斯坦，其普及還需要很長一段時間，但隨著中國第一個“添宮嬰兒”的出生，不少患者和醫院很可能就會開始嘗試，怎樣保護這些患者的利益也許是需要仔細思考的，其潛在的社會影響也是值得關注的。

　　參考資料：

　　[1] http://www.xinhuanet.com/politics/2019-01/24/c_1124033552.htm

　　[2] Mumtaz,Z., & Levay, A. (2012). Ethics criteria for uterine transplants: relevancefor low-income, pronatalistic societies. J Clinic Res Bioeth S, 1, 2.

　　[3] https://en.wikipedia.org/wiki/Pakistan

　　[4] National Institute of Population (NIPS) [Pakistan] Studies,Macro International Inc. (2008) Pakistan Demographic and Health Survey 2006-07.Islamabad, Pakistan: National Institute of Population Studies and MacroInternational Inc.

　　[5] https://www.npr.org/sections/parallels/2016/11/03/500215155/in-pakistan-illegal-kidney-trade-flourishes-as-victims-await-justice

　　[6] United Nations Population Fund (2003)Pakistan population assessment.

　　Government of Pakistan.

　　[7] Towghi, F. (2012). Cutting Inoperable Bodies: Particularizing Rural Sociality to Normalize Hysterectomies in Balochistan, Pakistan. Medical Anthropology, 31(3),229–248.

　　[8] Hardee K, Leahy E (2008) Population, fertility and family planning in Pakistan: A program in stagnation. Population ActionInternational.

　　[9] Mumtaz, Z., Shahid, U., & Levay, A. (2013).Understanding the impact of gendered roles on the experiences of infertility amongst men and women in Punjab. Reproductive health, 10(1), 3.

　　[10] Leung TW, Ng EH, Leung WC, Ho PC(2003) Intimate partner violence among infertile women. Int J Gynaecol Obstet83: 323-324.

　　[11] World Health Organization (2009) WHO-AIMS report on mental health system in Pakistan: a report of the assessment of the mental health system in Pakistan using the World Health Organization-Assessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-AIMS). Islamabad, Pakistan: Ministry of Health, Pakistan.