【一般資料】
女性，41歲，干部
【主訴】
女性,41歲,干部
停經56天，要求入院終止妊娠
【現病史】
患者孕6產2，末次月經2020年1月15日，無明顯早孕反應，無腹痛及**流血。彩超提示:早孕，孕囊距子宮切口約10㎜。今要求入院終止妊娠。患者近來精神好，食欲可，睡眠好，大小便正常。
【既往史】
患者平素身體健康。無高血壓無糖尿病史。分別以2006年及2018年行剖宮產史，無輸血史，無過敏史。
【個人史】
患者長居本地，無外地長期居留史，否認肝炎結核傷寒等傳染病史。
【查體】
T:36.7℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:110/70mmHg。一般情況：患者神志清楚，精神好，發育正常，營養中等，步入病房，對答如流，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜、鞏膜無黃染，皮下未見皮疹、出血點、無蜘蛛痣，無肝臟。皮膚彈性好，無水腫。淋巴：全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱外形正常，雙眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。鼻翼無扇動，鼻竇區無壓痛。口角無歪斜，口唇紅潤，伸舌居中，雙扁桃體無明顯腫大，咽無充血。頸部：頸無強直，兩側對稱，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無觸痛。胸部：胸廓外形正常，兩側對稱，雙側**對稱，未觸及明顯包塊。肋間隙正常，無雞胸及漏斗胸，局部無壓痛，無靜脈曲張。肺臟：呼吸運動兩側一致，呼吸運動正常。兩側呼吸運動度相等，語顫一致，無胸膜摩擦感。叩診雙肺呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。未聞及胸膜摩擦音。心臟：心尖搏動范圍正常。未觸及震顫及心包摩擦感。叩診心濁音界無擴大。HR84次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。周圍血管：無毛細血管搏動、槍擊音及水沖脈，動脈無異常搏動。腹部：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，全腹未及包塊，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩痛，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。外生殖器、肛門、會陰：正常，外生殖器發育正常，肛門無外痣，無肛裂，無脫肛。脊柱四肢:脊柱呈生理性彎曲，活動自如，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關節活動自如，無杵狀指。雙下肢無水腫。神經系統:生理反射存在，病理反射未引出。 專科情況：外陰發育正常，外陰已婚式，陰道通暢，分泌物白帶，量中，無異味，宮頸**段長3.0㎝，宮口閉。子宮70*65*60㎜，約孕2月大小。雙側附件未觸及包塊。
【輔助檢查】
2020年3月10我院彩超:早孕，孕囊距子宮切口約10㎜。
【初步診斷】
1:孕早期人工流產。2:剖宮產術后切口妊娠。3:剖宮產個人史（兩次）
【診斷依據】
1:停經56天要求終止妊娠。2:2006年及2018年剖宮產術。3:2020年3月10日本院彩超提示早孕，孕囊距子宮切口10mm。4:查體見下腹部恥骨聯合上有一長約12cm橫手術疤痕。內診查宮頸**長3.0厘米，宮口閉，子宮70*65*60㎜大小
【鑒別診斷】
1.難免流產。表現為停經后**出現多量流血，宮口開大。2.稽留流產表現為停經后**少量流血，子宮大小相比妊娠月份小，彩超檢查可發現胚胎停止發育
【診治經過】
患者入院后完善相關檢查，血常規，凝血四項，肝腎功能，心電圖。檢查結果未見異常。給予口服米非司酮，一日兩次，早50毫克，晚25毫克，第三天空腹口服米索前列醇片600微克，三小時后見絨毛組織排出，**出血量中等，給予肌肉注射縮宮素10單位。次日抽血查hcg54507Iu/L，彩超檢查提示混合性光團，考慮宮腔有殘留，繼續給予米非50㎎，一日兩次，連續服用兩天后擬在彩超引導下行清宮術，告訴患者術中可能出現大出血，清宮不完全，子宮穿孔等風險，患者及家屬表示了解風險，同意行清宮術，于當日10時在建立留置靜脈通道靜脈滴注縮宮素時在B超引導下進行了清宮術，手術經過順利，術中出血少。于次日出院！出院后10天***復查:抽血化驗hcg及彩超檢查。出血多或是出現下腹痛隨診。
【診斷結果】
1:孕早期人工流產，2:瘢痕妊娠，3:剖宮產史（兩次）
【分析總結】
患者因停經56天，兩次剖宮產史，彩超提示孕囊距子宮瘢痕約10㎜，考慮瘢痕妊娠故收入住院進行人工流產。入院后完善相關檢查，血常規，血凝四項，肝腎功能，心電圖結果沒見異常，先行藥物流產，給予米非及米索口服，見絨毛組織排出后，立即給予縮宮素10單位肌肉注射，可促進子宮收縮，減少出血。該患者次日行彩超檢查，提示宮腔有殘留可能，抽血查hcg值5萬多，故繼續給予米非司酮50㎎一日兩次口服，服用米非司酮可以使胚胎停止發育，并且還有軟化宮頸的作用，連續服用米非兩天后，在B超引導下進行了清宮術，手術經過順利，術中出血少。于次日出院。出院后密切隨訪，出院10天左右抽血查hcg及彩超，出血多隨診。患者有兩次剖宮產史，又考慮瘢痕妊娠，如果直接行刮宮手術，術中引起大出血，子宮穿孔風險可能性大。故收入住院待完善相關檢查后先行藥物流產，待大部分絨毛組織排出后，行彩超檢查提示有宮腔殘留再行清宮術，在B超引導下清宮，可以更清楚看到宮內的情況，可以避免清宮不趕緊，避免子宮穿孔的風險。出院后10天左右復查hcg及彩超，可以確診宮腔是否有殘留。瘢痕妊娠進行清宮時，如術中出現大出血，應立即停止手術，要考慮絨毛組織植入瘢痕可能，核磁共振檢查可協助診治，一經確診需及時做介入治療，無介入治療條件醫院在控制好出血量后應立即轉送至有條件醫院進行治療。
病例來源：愛愛醫