自1996年Kambin和Zhou首次提出椎間孔成形術概念以來，特別是近年來隨著脊柱微創理念深入人心，以及光學、影像學引導等技術的進步，經皮內鏡腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）取得突飛猛進的發展，且PELD具有創傷小、出血少和術后恢復快等優點，目前被廣泛應用于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥">椎管狹窄癥等疾病的治療。但嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥脫出的髓核常常移位到神經根管，經常規患側路徑行PELD技術完整摘除脫出髓核組織困難。近年來，也有學者借助鏡下動力系統，經椎弓根或椎板路徑行PELD技術摘除嚴重脫出的髓核，但是該路徑需磨除部分椎弓根及椎板，破壞了脊柱的穩定性，均未在臨床中廣泛推廣。
Kim及石磊等介紹了經對側椎間孔入路PELD技術治療游離型腰椎間盤突出癥，解決了解剖結構的限制，不需磨除椎弓根及椎板，手術更加微創，但同時提出置入工作通道要求高。嚴重髓核脫出型腰椎椎間盤突出癥，采用同側入路脊柱內鏡技術，因視野阻礙，容易髓核殘留，影響術后病人滿意度；而對側入路脊柱內鏡技術可完整取出突出髓核，但對置入工作通道要求很高，臨床中推廣較難。我們針對目前臨床困境，提出對側入路經皮三靶點法-脊柱內鏡技術，降低了術中置入工作通道的難度，便于臨床推廣。本文回顧性分析了2014年1月至2017年3月13例對側椎間孔入路經皮三靶點法-脊柱內鏡治療嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥病人，旨在探索對側椎間孔入路經皮三靶點法-脊柱內鏡技術的安全性及有效性，為進一步臨床應用提供參考。
1.一般資料
經東莞市第五人民醫院倫理委員會批準，2014年1月至2017年3月，我科采用對側椎間孔入路經皮三靶點法-脊柱內鏡治療13例嚴重髓核脫出型腰椎間盤突出癥病人，男5例，女8例；年齡46～69歲，平均53.5歲。L3-43例，L4-510例。
入選標準：①病人主訴單側下肢放射痛或/和麻木等神經受壓癥狀；②在MRI矢狀位圖像上，脫出的髓核向上達到上位椎體椎弓根的下緣或向下超過下位椎體椎弓根的下緣并壓迫相應神經根，癥狀、體征與影像學相吻合。排除標準：①合并腰椎管狹窄（<10mm）；②腰椎失穩、滑脫或畸形。
2.手術方法
術前常規檢查：①腰椎X線正側位片，確定有無移行椎、椎間孔形態和大小，確定穿刺部位和方向；②腰椎X線過伸過屈動態片，明確腰椎穩定性；③行腰椎CT和MRI，明確無椎管狹窄、椎間孔處神經根無變異及無結腸后位，觀察腰椎間盤突出部位和程度，結合腰椎X線前后位片，確定術中穿刺的三個靶點，即：第1靶點為腰椎X線前后位片上責任椎間隙對側上、下椎弓根內側緣連線上，不超過椎體上、下終板；第3靶點為突出髓核的中心點；第2靶點為第1靶點和第3靶點連線的中點。麻醉與定位：病人取俯臥位或側臥位，于C形臂前后位透視下標定突出髓核的中心點和對側上位椎體下終板的外側點的連線即穿刺方向線，側位透視下標定下位椎體后上緣與上關節突尖端的連線即穿刺角度線，兩線在皮膚上的交點為穿刺點（見圖1）。
圖1 A穿刺方向線；B穿刺角度線