臨床資料
患者，男，27歲，進行性四肢無力、排便困難持續3d。病程體溫37．0～37．6℃波動，全身多個關節無疼痛。體檢：頸椎、棘間突、椎旁壓痛陽性。頸部屈曲、伸展、旋轉明顯受限。雙上肢（左／右）肌力：三角肌（1級／1級），肱二頭肌（0級／0級），肱三頭肌組（0級／0級），腕屈肌組（0級／0級），腕伸肌組（0級／0級），手指屈伸肌（0級／0級）。雙下肢（左／右）肌力：髂腰肌組（0級／0級）、股四頭肌（0級／0級）、脛前肌（0級／0級）、小腿三頭肌（0級／0級）、足背伸肌組（0級／0級）、足底屈肌組（0級／0級）。軀干感覺從胸骨角平面開始減退，上肢皮膚從肩關節平面開始減少。雙側膝關節和跟腱反射陰性。巴氏征陰性，鞍區感覺消失，肛門反射消失，附睪反射消失。實驗室檢查：白細胞4．2×109／L，中性粒細胞60．3％，紅細胞4．11×1012／L，血紅蛋白118g／L，血小板260×109／L，谷丙轉氨酶40U／L，谷草轉氨酶28U／L，白蛋白35．9g／L，葡萄糖7．27mmol／L，C－反應蛋白94．72mg／L，類風濕因子，抗環瓜氨酸肽抗體，抗核抗體，HLA－B27陰性，T－spot陰性。頸椎MRI（南通市第一人民醫院，2019年7月18日）提示C4椎體楔形變性伴骨髓水腫，周圍軟組織腫脹，相應節段頸髓受壓變性（圖1a－1l）。
入院后進一步詳細病史查詢：患者生于貴州省，20歲外出打工，近7年無牛羊直接接觸史，無藥物濫用史，無吸煙史、飲酒史。家人常年從事牛羊養殖，表哥之前有布魯氏菌感染史，患者回憶近期吃了未煮熟的豬肉。該患者急診行Ⅰ期頸椎前路減壓＋膿腫引流。術中取頸部膿腫和分泌物的培養和病理結果提示：馬耳他布魯氏菌；綿羊繁殖布魯氏菌。結合癥狀，考慮到四肢癱瘓與頸椎占位髓外受壓有關，診斷為布魯氏菌頸椎炎。確診后給予三聯抗生素（強力霉素＋利福平＋左氧氟沙星）。術中C3椎間隙和C4上緣破壞嚴重，C4上緣有大量肉芽腫組織，部分髓核向后突出，壓迫硬腦膜并流出灰白色膿腫。后續病理檢查顯示C3，4髓核組織、死骨組織和少量炎癥組織。術后繼續抗布魯氏菌治療，監測體溫、肝功能、腎功能、電解質、血沉、C－反應蛋白、降鈣素原。患者體溫趨于正常，上肢肌力（左／右）：三角肌（4級／2級），肱二頭肌（4級／2級），肱三頭肌組（4級／2級），腕屈肌組（4級／2級），腕伸肌組（4級／2級），手指屈伸肌（4級／2級）。雙下肢肌力正常。治療半個月后頸椎MRI（南通市第一人民醫院，2019年8月5日）：椎體感染灶、膿腫均較前減少（圖1m－1t）。后Ⅱ期行“C4椎體次全切除減壓植骨內固定＋病灶清創＋左側髂骨植骨”。術中發現C3和C4之間無明顯的膿性滲出。之后，繼續目前的治療計劃。患者恢復行走，術后12d出院（圖1u－1x）。出院時告知患者半個月后復查肝腎功能和布魯氏菌凝集試驗，布魯氏菌凝集試驗陰性后繼續使用抗布魯氏菌2周。術后1年隨訪顯示四肢肌力Ⅳ級，偶見雙上肢輕度麻木，無不適。
討論
布魯氏菌病，又稱地中海熱，是一種由布魯氏菌病引起的動物源傳染病。其臨床特征包括長期發熱、肌肉痛、關節痛、多汗、肝脾腫大和淋巴結腫大。我國的主要病區是西北、東北、青藏高原和內蒙古。主要傳染源是羊、牛和豬，通過受損的皮膚黏膜、呼吸道或消化道傳播。布魯氏菌頸椎炎是一種由頸椎布魯氏菌病引起的感染性脊柱炎。這在臨床上是非常罕見的。其病理改變易破壞椎間盤和椎體，引起脊柱失穩。該病的炎性肉芽組織和膿腫可進一步壓迫脊髓和神經硬膜囊，嚴重者甚至導致癱瘓，可能導致終生殘疾。由于非甾體類抗炎藥和抗生素在臨床上的廣泛應用，典型的波動熱很少見，布魯氏菌病的臨床表現多樣，更容易導致誤診和延誤治療。布魯氏菌脊柱炎，最先由Kulowski和Vinke描述，被認為是布魯氏菌病最嚴重的并發癥之一。這是一種由布魯氏菌病引起的動物源傳染病。它可以導致全身受損，最常見的是肌肉骨骼系統。布魯氏菌病脊柱炎占布魯氏菌病的2％～53％，主要發生在腰椎，尤其是L4和L5，其次是胸腰椎，很少累及頸椎。患者出生在中國西南地區，主要從事畜牧業，職業暴露風險較高。雖然患者沒有直接接觸牛羊的病史，但其兄弟以牛羊為生，且家族內有布魯氏菌感染史。患者最近有進食未煮熟豬肉的病史。這表明患者感染布魯氏菌的風險很高，可能導致四肢癱瘓。（1）診斷與鑒別診斷：孟加拉玫瑰平板試驗和血清凝集試驗均為陽性。布魯氏菌感染是通過實驗室試管凝集試驗大于1／160和血培養中的藥劑生長來診斷的。不可否認，布魯氏菌血清學檢測和細菌培養的特異性和敏感性較差能。它是一種生長緩慢的微生物，在瓊脂培養基中培養需要很長時間。MRI的診斷價值不容忽視，C3和C4椎體在T1加權序列上可觀察到低信號改變，在T2加權序列和STIR序列上可觀察到高信號改變。硬膜外膿腫形成，顱尾長度為3．5cm。繼發于硬膜外膿腫的椎管直徑減小和脊髓受壓最小。因此，MRI結合血清學檢查、術中細菌培養和組織培養對頸椎布魯氏菌脊柱炎作出診斷。
引起膿腫形成的細菌或病毒通常包括葡萄球菌和鏈球菌、結核分枝桿菌和非典型分枝桿菌感染。其中，結核性脊柱炎常與布魯氏脊柱炎相混淆。布魯氏菌脊柱炎在臨床上較為罕見，因其表現與結核性脊柱炎相似，缺乏特異性，常導致誤診。至于如何區分它們，除了實驗室檢查外，MRI也被廣泛使用。據報道，MRI上膿腫的邊緣強化提示為結核性脊柱炎。膿腫壁薄而光滑的強化和清晰的椎旁異常信號提示結核性脊柱炎。膿腫壁厚而不規則強化，椎旁信號不清，提示化膿性脊柱炎。在結核性脊柱炎中，椎間盤間隙變窄的發生率更高。結核性脊柱炎的椎旁腫塊通常比布魯氏脊柱炎的椎旁腫塊大。（2）治療方案的選擇：確診后開始使用強力霉素＋利福平＋左氧氟沙星三聯用藥，經Ⅱ期手術后恢復活動能力。治療通常包括抗生素治療和手術干預。
目前，抗生素治療的劑量和時間仍存在較大爭議，采用強力霉素＋利福平＋左氧氟沙星治療，取得了較好的療效。常規藥物治療2個療程后癥狀仍未緩解者1例，難以吸收的椎旁或腰大肌膿腫2例，椎管內膿腫或炎性肉芽腫3例，椎體大面積破壞或病理性骨折4例，脊髓或馬尾神經根受壓5例。此例頸髓受壓癥狀明顯，肢體肌力下降，出現交感神經功能障礙。為緩解頸髓受壓癥狀，需行椎管減壓術。筆者認為，通過有效的清創、充分引流、病灶清除和牢固融合，手術治療可以恢復脊柱的穩定性，減少神經損傷和并發癥，縮短恢復時間，提高生活質量。
綜上所述，布魯氏菌病頸椎炎雖然少見，但由于其侵犯椎間盤和椎體，易引起腰椎滑脫，進而引起頸椎不穩，同時該病的炎性肉芽組織和膿腫可壓迫脊髓和神經硬膜囊，嚴重者可致癱瘓，甚至可造成患者終生殘疾，應引起臨床高度重視，切勿誤診或漏診。詳細的病史，結合實驗室相關檢查和MRI檢查結果，診斷并不困難。治療成功的關鍵是選擇敏感有效的抗生素，有些患者需要在藥物治療的基礎上進行聯合手術。