布魯菌病又稱波狀熱或地中海弛張熱，在全球呈高發態勢，對公共衛生安全等領域帶來嚴重影響。近些年來，隨著畜牧業及養殖業的迅猛發展，我國發病人數呈逐年增長趨勢。本病臨床表現復雜多變，病情輕重不一，急性期常表現為發熱、全身乏力、多汗、關節疼痛及肝脾腫大、睪丸炎等，慢性期主要表現為關節損害，其臨床癥狀缺乏特異性。有文獻曾對1500個布病患者的臨床癥狀進行統計分析，發現多達30余種臨床表現。由于其臨床表現的多樣性及不典型性，因此很容易誤診或漏診。吉林大學中日聯誼醫院（以下簡稱“我院”）2016年6～11月收治布魯菌病患者4例，其中誤診3例。為提高對本病的認識，減少該病的誤診誤治，現將該4例患者的病例資料進行分析討論如下。
1.臨床資料
例1：男性，49歲，因陰囊腫大、發熱伴腰痛3個月，于2016年6月13日收入我院腎內科（以下簡稱“我科”）。該患于入院3個月前無明顯誘因出現陰囊腫大，患處皮膚紅腫、疼痛，伴發熱，體溫最高39℃，伴寒戰，自行口服退熱藥后體溫可恢復正常，但病情反復，伴盜汗、乏力，遂就診于泌尿外科，診斷為鞘膜積液，并行手術治療，出院后仍間斷低熱、盜汗，并出現腰痛，疼痛部位較局限。既往酒精性肝硬化病史3年。查體：體溫38.2℃，余無異常。實驗室檢查：尿常規：白細胞26.5/μL，細菌18.20/μL，尿蛋白3+。血常規：白細胞計數3.45×10^9/L。紅細胞沉降率52mm/h。C-反應蛋白22.20mg/L。24h尿蛋白定量：1.03g/24h。腹部彩超示肝硬化、門靜脈主干增寬，脾大。泌尿系彩超：雙腎皮質回聲略增強，雙腎盞多發結石。結核抗體、結核感染T細胞檢測（T-stop）均為陰性。全腹部CT平掃示肝硬化、脾厚。胸部CT、肝功、腎功、血培養未見異常。尿培養為培養出2種革蘭陽性菌，菌落計數＞105CFU/m。診斷為：雙腎結石并發感染，酒精性肝硬化（肝功能代償期）。入院后給予莫西沙星抗感染、醒腦靜清熱解毒等對癥治療7d，患者癥狀時好時壞，仍間斷發熱伴腰痛。再次仔細詢問病史，患者1年前有接觸牧羊史，遂行布魯桿菌檢查：平板凝集試驗陽性，試管凝集試驗陽性。診斷為布魯菌病，給予左氧氟沙星治療后患者癥狀明顯好轉，于2016年6月22日出院，隨訪病情，患者后至吉林大學第一醫院感染科繼續服用多西環素及利福平治療，治愈。
例2：女性，60歲，因右下肢疼痛2個多月，尿頻10d，于2016年7月20日入院。緣于2個多月前無明顯誘因出現右下肢疼痛，為間斷隱痛，運動時加重，休息后緩解，右髖及右膝關節活動略受限。就診于當地醫院，行腰椎MRI示L4～5椎間盤突出，雙膝正位片提示“雙骨關節炎">膝骨關節炎”。10d前無明顯誘因出現尿頻，6～7次/d，伴勞累后腰部不適，無尿急、尿痛及肉眼血尿。查體：右髖、右膝關節活動略受限。實驗室檢查：泌尿系彩超示右腎下極可見兩個高回聲，長徑分別為1.3、1.0cm，不除外錯構瘤。血常規：白細胞計數3.76×10^9/L，單核細胞檢測值為11.4%。肝功：谷丙轉氨酶（ALT）46.62U/L，谷氨酰轉肽酶（GGT）70.90U/L。尿常規、腎功、血沉、C-反應蛋白、類風濕因子等均大致正常。肌電圖、骨密度檢查未見異常。初步診斷為：尿道綜合征、腰椎間盤突出、骨關節炎（雙膝），給予營養神經、調節骨代謝及針灸等治療6d癥狀未見好轉，右下肢關節仍間斷隱痛，后患者自訴發病前有牛羊接觸史，且有夜間盜汗癥狀，遂行布魯桿菌抗體凝集試驗檢查提示弱陽性，2016年7月27日轉院至吉林大學第一醫院感染科明確診斷為布魯菌病，隨訪監測病情，患者應用多西環素、利福平治療后治愈。
例3：男性，58歲，因間斷發熱、腰痛7月余，加重10d，于2016年9月29日入我科。該患緣于7個多月前間斷出現發熱，體溫最高達38.5℃，因既往有酒精性肝硬化病史當時就診于我院消化內科，給予對癥治療后體溫恢復正常出院。出院后仍反復發熱，先后就診于多家醫院，未明確發熱原因。入院10d前再次出現發熱，低熱為主，伴腰痛、乏力，無盜汗，無尿頻、尿急、排尿痛等。既往酒精性肝硬化病史10余年。查體：體溫37.4℃，雙腎區叩擊痛陽性。尿常規：白細胞350.60/μL，細菌16691.90/μL，隱血1+。降鈣素原0.63μL/L。C-反應蛋白：85.50mg/L。紅細胞沉降率：42mm/h。大生化：白蛋白26.94g/L，K+為3.19mmol/L。肝膽胰脾彩超示肝硬化。尿培養提示培養出大腸埃希菌。初步診斷為：泌尿道感染、酒精性肝硬化（肝功能代償期）。結合患者病史及尿培養藥敏試驗給予美羅培南抗感染、清熱解毒、護肝等對癥治療5d，患者癥狀明顯好轉，復查尿常規：白細胞50.90/μl，細菌（-）；血常規：白細胞計數3.20×10^9/L。C-反應蛋白19.70mg/L，紅細胞沉降率34mm/h。故抗生素降階梯為哌拉西林他唑巴坦繼續鞏固治療5d后停藥。停用抗生素第3天，患者再次出現發熱，體溫最高達39.0℃，同時雙側腰痛癥狀加重。查體：雙肺呼吸音粗，雙側腎區叩痛陽性。血常規：白細胞計數4.2×10^9/L，中性粒細胞百分比為77.6%。尿常規：白細胞565.20/μL，細菌19150.10/μL，亞硝酸鹽2+，隱血1+。G試驗陰性。大生化基本同前。腰椎正側位未見異常。第2天出現右側陰囊腫大、疼痛，陰囊彩超示右側睪丸及附睪尾改變，考慮炎癥；右側陰囊壁局限性增厚，考慮炎癥。泌尿系CT平掃：左腎中部改變，雙腎竇稍高密度影，不除外炎性病變所致。結核抗體和T-spot均為陰性。C-反應蛋白55.15mg/L。追問病史患者年前有至內蒙古探親接觸牧羊及食用羊肉史。遂行布魯桿菌檢查示：布魯氏菌試管凝集1∶100。感染科會診考慮布魯菌病可能性大，2016年10月19日從我科出院進一步就診于吉林大學第一醫院感染科，給予利福平及多西環素經驗性治療后治愈，確診為布魯菌病。例4：男性，37歲，因周身浮腫1個月，加重伴腹脹10d，于2016年11月1日入院。該患緣于1個月前無明顯誘因出現周身浮腫，為凹陷性，伴尿量減少，24h尿量為1000mL左右，無發熱、腰痛、胸悶、氣短，無關節疼痛，于2016年10月9日就診于白城市中心醫院，查肝功示白蛋白19g/L，三酰甘油3.96mmol/L，總膽固醇14.68mmol/L，尿常規示尿蛋白3+，腎功示肌酐100μmol/L，尿素氮">尿素氮8.57mmol/L。因患者為牧羊農民，2016年10月10日至吉林地方病第一防治研究所行布魯桿菌檢驗提示：平板凝集試驗陽性，試管凝集試驗陽性。初步考慮為“腎病綜合征、腎功能代償期，布魯桿菌病”，給予頭孢類抗生素靜脈滴注、阿奇霉素口服癥狀略好轉。10d前雙下肢水腫癥狀加重，伴腹脹。查體：血壓145/104mmHg（1mmHg=0.133kPa），周身凹陷性水腫。血常規：白細胞計數5.12×10^9/L。大生化：尿素10.86mmol/L，肌酐105.61μmol/L，總膽固醇14.33mmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）11.03mmol/L，白蛋白13.45g/L。尿常規：尿蛋白3+。肝膽胰脾彩超示膽囊壁水腫，腹腔積液。泌尿系彩超示：右腎大小9.3cm×4.5cm，左腎大小10.5cm×4.6cm，雙腎皮質回聲增強。24h尿蛋白定量：11.92g/24h。紅細胞沉降率50mm/h。C-反應蛋白1.18mg/L。復查布魯桿菌檢查：平板凝集試驗和試管凝集試驗均為陽性。腎臟穿刺病理結果回報：腎穿組織可見29個腎小球，其中2個腎小球球性硬化；其余腎小球系膜細胞和基質輕度增生，腎小管上皮細胞顆粒及空泡變性，少數腎小管管腔擴張，刷毛緣消失，腎間質散在炎癥細胞浸潤。綜合光鏡、免疫熒光及電鏡檢查，診斷考慮為微小病變性腎病伴輕度急性腎小管損傷；雖未見典型的節段硬化但可見腎小球硬化，不排除局灶節段性腎小球硬化癥。結合病史及相關檢查明確診斷為：腎病綜合征（微小病變性腎病伴輕度急性腎小管損傷）腎功能代償期，布魯菌病。至此，患者因經濟原因放棄相應治療自動出院，隨訪病情，患者未再治療。