上胸椎骨折-脫位（T1~10）是嚴重的脊柱損傷，因損傷暴力大，骨折移位明顯且胸段椎管面積相對較小，通常會合并嚴重脊髓損傷，造成截癱。幼兒因脊柱特有的彈性及活動度，一般很少發生此類損傷，臨床上罕見。福建醫科大學附屬第二醫院脊柱外科于2019年8月收治1例3周歲外傷性上胸椎骨折脫位患兒，經積極手術等綜合治療，效果滿意，現報道如下。
臨床資料
患兒，男，3周歲，以“高處墜落致上胸背部疼痛伴雙下肢麻木、乏力8h”為主訴，于2019年8月15日急診入院。患兒入院前8h不慎從約5m高處掉落，當即感上胸背部疼痛，伴雙下肢麻木、乏力，小便不能自解，伴頭部皮破流血。查體：生命征平穩，神志清楚。右枕部頭皮見一挫裂傷。雙肺呼吸音粗，可聞及少許啰音。心臟及腹部查體無異常。胸段脊柱呈后凸畸形，壓痛明顯。雙乳頭連線以下淺感覺明顯減退。雙下肢各肌肌力0級。雙下肢肌張力低，腹壁反射、提睪反射、肛周反射消失，雙膝腱反射、雙跟腱反射亢進，雙側巴賓斯征陽性。輔助檢查：CT：（1）頭顱CT平掃未見異常；（2）掃及雙下肺挫傷，雙側胸腔積液；（3）T3~5棘突、T4椎體、T4~7左側橫突骨折，T4椎體相應椎管變窄。MRI：（1）T4椎體壓縮性骨折，伴脊髓受壓、變形，上胸段脊髓損傷；（2）T5～8、L5椎體挫傷可能性大；（3）上胸段附件、椎后組織T2WI信號不均增高（圖1a,1b）。完善準備后于2019年8月23日行胸椎骨折切開復位內固定術，探查見：T4/5骨折、脫位，T4/5關節突交鎖，上胸段前移并屈曲，T4椎板骨折突入椎管，壓迫脊髓，T2~5棘突骨折、移位，T3~6部分椎弓骨折，局部不穩。決定行椎弓根螺釘系統內固定。椎弓根螺釘置入。在C型臂X線引導下，確認T2、T3、T5、T6雙側椎弓根螺釘置入點，確定方向后，各置入2枚直徑3.5mm，長度24~28mm的椎弓根螺釘。透視見螺釘位置及長度滿意后，行T4/5全椎板減壓，見該節段脊髓受壓，T4右側神經根起始處硬脊膜破裂，予以修補縫合，徹底解除脊髓壓迫，可見硬脊膜搏動。上連接棒及夾頭，撐開復位，旋緊鎖定螺釘。術中診斷：T4椎體骨折脫位并脊髓損傷、截癱（FrankelA），T2~5棘突骨折，T3~6椎弓骨折。術后2周雙下肢可見少許自主活動，肌力檢查1級，留置尿管轉康復科行功能鍛煉。隨訪4個月，患兒雙乳頭連線以下感覺恢復正常，雙下肢肌力恢復至3級，拔除尿管后小便自解，復查X線片滿意（圖1c,1d）。
討論
小兒脊柱損傷臨床少見，約占小兒外傷的5%，大多發生于胸腰段，可造成慢性脊柱不穩定、脊柱畸形、神經系統后遺癥及創傷后椎管狹窄等并發癥。關于致傷原因，多為車禍或高處墜落等高能暴力損傷。因損傷暴力大，常同時合并其他臟器損傷。有研究指出，道路交通事故引起的兒童胸腰椎骨折易合并胸腹部損傷，而墜落傷易合并下肢骨折。本病例患兒為高處墜落致傷，入院檢查發現同時合并頭部外傷和胸部閉合性損傷。針對外傷患兒，胸椎損傷的獨立預測因素包括胸椎癥狀和體征，胸部聽診異常，血氧飽和度低于95％，血壓低于5個百分點以及股骨骨折。有報道指出，部分患兒存在非連續性脊柱損傷（NCSI）情況，與單水平或連續性脊柱損傷患者相比，患有多個NCSI的患者更容易遭受神經損傷，因此如果影像學上發現單一脊柱損傷并伴有相關神經損傷的患者，應接受整條脊柱的影像學檢查，以排除非連續性損傷，避免漏診。
治療上，目前臨床常用的胸腰椎損傷分類與嚴重程度評分系統（TLICS）對于兒童患者也有很好的指導意義。兒童脊柱有很大的重塑潛力，因此大多數胸椎損傷可行保守治療，但對于不穩定骨折應通過手術治療。手術目的是復位并穩定脊柱。是否需要減壓，尚有爭議，目前認為神經系統狀況或功能評分未完全恢復者適宜同時行減壓術，有跡象表明早期減壓可促進神經的康復。本例患兒行T4/5全椎板減壓，術后4個月隨訪時感覺功能已恢復正常，但下肢肌力恢復較慢。關于脊髓損傷的預后，小兒因為特殊原因，脊髓功能恢復潛力較成人大。在一項針對15例兒童胸腰椎不穩定骨折手術患者為期10年的前瞻性研究中，2例馬尾綜合征和2例不完全脊髓損傷患兒均完全恢復了正常。
綜上所述，小兒脊柱損傷少見，臨床上需要警惕此類損傷，避免漏診。對于不穩定骨折需及時行手術治療，總體上小兒脊柱損傷預后良好。