患者女，72歲。于20 d前無明顯誘因出現胸悶、胸痛癥狀伴加重，口服硝酸甘油后好轉，為進一步治療來我院就診。心電圖示：竇性心律，多導ST-T改變，臨床診斷為冠心病并不穩定型心絞痛。于局麻下行冠狀動脈造影術，術中見：左冠狀動脈主干、左前降支、左回旋支無明顯狹窄，左室后支狹窄30%，未植入支架。
為進一步明確診斷，行心臟超聲檢查：左室射血分數60%，中度主動脈瓣反流，輕度二尖瓣反流，中量心包積液，左室心尖部心肌層團狀低回聲，大小2.1 cm×1.4 cm，邊界欠清（圖1）。胸部CT增強及三維重建成像示：雙側肺野多發性斑片狀密度增高陰影；左室心尖部心腔充盈缺損，心臟周圍可見弧形水樣密度區（圖2，圖3）；縱隔多發腫大淋巴結，密度均勻，多數邊界清楚。頸部淋巴結穿刺活檢示：淋巴組織增生伴壞死，形態單一，考慮為淋巴瘤。免疫組化結果示：CD20（＋），CD3（－），CD38（－），CD10（－），mum-1（－），bcl-2（＋），bcl-6（－），ki-67 70%，符合彌漫性大B細胞淋巴瘤。
圖1二維超聲示左室心尖部肌層團狀低回聲；圖2CT增強示左室心尖部心腔充盈缺損聲像圖表現；圖3CT三維重建示心臟周圍弧形水樣密度區
討論
彌漫性大B細胞淋巴瘤是一種罕見的原發性縱隔B細胞淋巴瘤，發生心臟轉移較罕見。淋巴瘤心臟轉移患者早期無明顯癥狀，很難做出明確診斷，心肌活檢危險度很大，確診通常需要參考其他部位活檢，本例患者根據頸部淋巴結活檢推斷為淋巴瘤侵及心臟可能性較大。
轉移性淋巴瘤可以侵犯上、下腔靜脈及心臟大血管引起血液回流障礙，循環受阻；侵及心包，引發心包積液、呼吸困難；浸潤心肌，破壞傳導組織引起心律失常；在心腔內呈結節樣生長，造成心腔不同程度梗阻，引發心力衰竭；心臟瓣膜受累時，瓣口狹窄或關閉不全冠狀動脈受累時，引起冠狀動脈血管狹窄或閉塞，心絞痛或心肌梗死。
心臟轉移瘤發生率近年有升高趨勢，應與心腔內血栓或黏液瘤等心臟原發性腫瘤鑒別。心腔內血栓多伴風濕性心臟病、心房顫動、心肌梗死等病史，多附著于左房及心肌梗死部位、呈寬基底與心壁附著，溶栓治療后可變小。黏液瘤多發生在左房，有細蒂連于房間隔，邊界規整，無心肌浸潤等惡性表現。心臟轉移瘤超聲表現多形態不規整，邊界模糊，可侵及肌層呈浸潤性生長，診斷應結合病史，尤其是腫瘤患者出現原因不明的呼吸困難、心律失常、心力衰竭等癥狀應考慮心臟轉移可能，及時行超聲心動圖檢查。
心肌活檢有創且危險性大，臨床可行性較差，超聲心動圖無創、敏感，能夠清晰顯示心腔腫物、心肌浸潤程度、心包積液等，另外超聲心動圖還能觀察各房室腔大小、瓣膜情況，評價心功能，可作為心臟腫瘤檢查首選方法。