乳腺疾病近年來的發病率逐年增高，已成為嚴重危害女性健康的常見病，而乳腺癌已成為我國婦女發病率最高的惡性腫瘤[1]，因此早期鑒別診斷乳腺腫瘤的良惡性具有重要的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
200例乳腺腫瘤患者均為2013年1月-2014年12月筆者所在醫院收治入院的女性患者，年齡23～79歲，臨床表現為乳房腫塊56例，乳頭異常（包括乳頭溢液、乳頭回縮等）14例，疼痛130例，全部患者術前均行彩色多普勒超聲檢查，術后均經病理證實。
1.2 儀器與方法
使用飛利浦非凡、SIEMENS S2000型及X300型彩色超聲診斷儀，探頭頻率8～12 MHz。仰臥位為常規采用的體位，如病變位于外側方可采用側臥位，便于探測。充分暴露乳腺，以乳頭為中心作放射狀掃查及連續縱橫切掃查乳腺各象限，觀察有無腫塊、腫塊的部位、大小、邊界、形態、內部回聲、后方回聲、縱橫比、有無鈣化、內部及周邊血流信號特點及血流參數。根據血流分布情況分為環繞性血流、穿入性血流、星點狀血流，并測量收縮期峰值流速、舒張末期流速、阻力指數，同時探查有無腋窩淋巴結腫大。超聲探測時應注意三點：（1）被檢查婦女此時的生理狀態應屬于哪一時期；（2）應與健側乳房比較；（3）有無進行過豐胸或乳房再造術。
2 結果
200例經彩色多普勒超聲檢出乳房腫塊，后經手術病理證實，乳腺良性病變157例，惡性病變43例。良性病變：纖維腺瘤99例，囊腫2例，腺瘤樣增生54例，導管內乳頭狀瘤2例。惡性病變：浸潤性乳腺癌37例，導管內癌3例，導管內乳頭狀癌2例，導管癌1例，其中16例伴腋下淋巴結轉移。乳腺的惡性病變還有乳腺肉瘤及轉移癌，但縱觀筆者所在醫院長期檢查結果，均未發現此類病變。
2.1 二維聲像圖檢查
2.1.1 良性病變 纖維腺瘤69例，單個或數個，以均勻低回聲為主，大部分呈橢圓形，部分呈分葉狀，形態較規則，周邊可有包膜回聲，后方回聲稍增強，可有側方聲影，縱橫比小于1，加壓時可被輕度壓縮。囊腫2例表現為大小不等無回聲區，邊界清楚，后方回聲增強。腺瘤樣增生84例一般表現為乳腺腺體結構紊亂，內見大小不等中等回聲或低回聲，實性結節，圓形或橢圓形，邊界清，體積一般較小。導管內乳頭狀瘤2例表現為乳腺導管擴張伴管腔局灶性低回聲，呈乳頭狀實質性回聲，非瘤區管壁纖細、光滑。大導管內乳頭狀瘤病灶位于乳暈區，導管為囊狀擴張，中小導管乳頭狀瘤位于乳房周邊區，導管擴張呈條索狀無回聲。
2.1.2 惡性病變 多呈明顯低回聲，較大者可因出血、壞死而出現囊性成分，后方可伴有衰減，形態不規則，邊界不清，邊緣呈毛刺狀，腫塊周圍有時形成強回聲暈，縱橫比大于1，內部常伴有微小鈣化。導管內乳頭狀癌表現為囊狀擴張的導管腔內見毛刺狀的乳頭狀實質性回聲，擴張的導管壁增厚，與周圍組織分界不清，病灶觸診與超聲檢測大小比大于1。 2.2 CDFI檢查
2.2.1 良性病變 較小病變一般無血流信號，較大病變周邊及內部可見血流信號，周邊血流信號多呈環繞走行，其走行及形態均較規則，可測及低速動脈頻譜。
2.2.2 惡性病變 多表現為血流豐富，病變周邊可見粗大的穿入型血流，血流形態不規則，失去正常樹枝狀分支結構，頻譜多表現為高速、高阻。
2.2.3 CDE CDFI不能檢測到血流信號時可試用CDE，常可探測到微弱血流信號，其原因為CDE為角度非依賴性，所以探測血流信號較CDFI敏感。
2.3 腋下淋巴結檢查
2.3.1 良性病變 表現為淋巴結較小，形態與正常淋巴結相似。
2.3.2 惡性病變 表現為淋巴結較大，多發，淋巴門不清晰，無正常樹枝狀血流信號。
3 討論
乳腺癌是起源于乳腺上皮的惡性腫瘤，多數患者有臨床癥狀，包括自檢乳房有腫塊、乳頭溢液、回縮、疼痛等，隨著影像學檢查的普遍開展，越來越多的無癥狀患者乳腺癌被發現。研究表明乳腺癌患者的預后與腫瘤大小有直接關系，直徑<1.0 cm者預后較好，因此早期診斷對患者臨床治療和預后具有重要價值[2]。隨著彩色多普勒技術的飛速發展，使乳腺病變的結構、形態、與周圍組織關系、血流分布情況可以清晰顯示，為乳腺疾病的早期診斷及良惡性腫瘤的鑒別診斷提供了準確信息。
乳腺的良性病變中以纖維腺瘤多見，此病變與女性雌激素刺激有關，常見于乳腺的外上象限，因其呈膨脹性生長，故聲像圖表現為包膜光整，形態規則，可有側方聲影。但是纖維腺瘤的超聲表現也并非一成不變的，可由于組織構成不同，尤其出現變性和鈣化時，聲像圖表現會發生變化，但其鈣化一般為粗大鈣化。腺瘤樣增生也較多見，一般體積較小，邊界清晰，也有邊界不清晰者，可從縱橫比上進行鑒別。囊腫一般不難鑒別。導管內乳頭狀瘤的實性小結節成分一般邊界清晰。惡性腫瘤多為浸潤性生長，表現為形態不規則、境界不清、邊緣毛刺狀改變。形態不規則是乳腺惡性腫瘤最為常見的表現，是診斷乳腺癌敏感性最高的超聲征象。部分小腺癌僅表現為形態不規則，而缺乏其他典型惡性征象。惡性病變有時邊界很難與正常組織分別，手術結果比超聲測量值大。惡性腫瘤的生長往往脫離正常組織平而導致前后徑增大[3]，即縱橫比大于1，張家庭等[4]認為這可能與其發生、發展及病理改變有關。乳腺癌腫塊內部常伴有砂粒樣鈣化，這是指100～500 μm的鈣化，后方無聲影，被認為是乳腺惡性腫瘤的特征，多數認為是由腫瘤細胞變性引起鈣鹽沉積，多數為磷酸鈣，另有草酸鈣鈣化而成，一旦發現提示惡性的可能性極大[5-6]。
應用彩色多普勒血流顯像探測病變內部血流信號，按Adler半定量標準分析：0級無血流；Ⅰ級少量血流，腫塊內見一條棒狀血流，長度小于腫塊的一半；Ⅱ級中量血流，可見一條主要血管，長度大于腫塊的一半，或見2～3條小血管；Ⅲ級血流血流豐富，病變內見4條以上血管。乳腺良性腫瘤內血流信號較少，此200例乳腺腫塊中良性腫塊的血流檢出率為25.3%，且多為Ⅰ級。僅1例較大的纖維腺瘤的血流信號豐富，達到Ⅱ～Ⅲ級，這表明惡性病變血供較豐富，而良性病變血供較少，這與以往文獻報道相符[7]，即乳腺病變血供豐富程度與病變性質有關。可能因為腫塊較大，所需營養血管增多引起，而惡性腫瘤能釋放血管增生因子，刺激血管生長，這是彩超應用于腫瘤診斷的病理學基礎。此200例乳腺腫塊中的惡性腫塊的血流檢出率達85.3%，且多為Ⅱ～Ⅲ級。這說明乳腺良惡性腫瘤在彩色多普勒血流顯像上有明顯差異[8]。另外RI也是乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷的一個重要依據。參考文獻[9-10]報道，乳腺實質性腫瘤中血流阻力指數<0.7者87.7%為良性腫瘤，而阻力指數>0.7者81.0%為惡性腫瘤。因此結合乳腺腫塊的二維超聲圖像特征及彩色血流顯像、多普勒檢測可以做到很好的鑒別診斷，此外再結合腋下淋巴結的檢測，更有助于鑒別診斷。彩色多普勒超聲可直接觀察腫塊內外的血管走行、分布情況，彩色多普勒超聲的多項指標的聯合應用可提高乳腺癌的診斷敏感性和特異性[11]。
臨床上有3%～10%乳腺疾病的患者伴有乳頭溢液癥狀，非哺乳期的乳頭溢液多為病理性溢液，明確乳頭溢液的病因對于臨床治療就顯得尤為重要。就目前而言，乳頭溢液的輔助檢查方法主要有乳頭溢液細胞學檢查、鉬靶檢查、乳管造影檢查及纖維乳管鏡檢查。其中乳頭溢液細胞學檢查方便、無創，但陽性率低、敏感性差；鉬靶檢查對乳頭溢液的病因診斷意義不大；乳管造影檢查和纖維乳管鏡檢查對乳管內乳頭狀病變具有定位診斷價值，尤其對于乳腺大中導管內的乳頭狀病變具有早期診斷價值，但兩者對操作者的操作技術要求高，且纖維乳管鏡對乳腺周圍型病變診斷有一定難度[12-14]。況且基層醫院開展這兩項檢查目前來說不太現實，這就限制了乳管造影檢查和纖維乳管鏡的普及性。高頻超聲乳腺解剖結構能夠清晰顯示，尤其對檢出乳管擴張敏感性高，而病理結果顯示乳管擴張與乳頭溢液兩者密切相關。在超聲檢查前注意避免排空乳管積液，對于提高超聲檢查的敏感性及準確性有一定幫助。超聲檢查能夠提供乳腺病變的準確病變部位、乳管擴張情況及腔內的占位性病變的信息，為臨床制定合理的治療措施提供重要的參考依據，另外也可為乳管造影檢查和纖維乳管鏡檢查提供定位信息，有助于提高其檢查成功率。
由于乳腺病變類型較多且復雜，超聲圖像表現多樣，有時良惡性鑒別困難。如微鈣化是乳腺癌極有價值的特征性表現，有非常重要的鑒別診斷價值，但其超聲顯示率低。對于惡性腫瘤中出現的單純鈣化和腫塊伴鈣化，鉬靶X線均有較高的檢出率[15]，但鉬靶X線檢出的細微鈣化又呈現較高的假陽性率，且對于患者有一定的輻射和價格較為昂貴的缺點。而超聲有無輻射、無創傷、可復性強的特點，且隨著彩色多普勒高頻超聲的應用越來越普及，越來越多的無癥狀乳腺癌被早期診斷出來，因此高頻彩色多普勒超聲雖有一定的局限性，卻仍不失為乳腺腫塊檢查的首選影像學檢查方法，在乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷中發揮重要作用。