深靜脈血栓形成系指血液在深靜脈系統不正常地凝結, 好發于下肢, 如果不能早期治療, 將后遺功能不全而處于不同程度的殘廢狀態, 因此下肢深靜脈血栓形成的早期診斷、 早期治療對預后有及其重要的意義。本院近幾年來經超聲診斷為下肢深靜脈血栓55例, 筆者現總結治療前后的二維及彩色多普勒超聲表現, 以探討這一技術在診斷中的價。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組55例均為臨床疑診為下肢靜脈血栓患者,男38例,女17例;年齡37~76歲,平均49歲。其中因病長期臥床29例,各種手術后患者12例,其他14例。
1.2 儀器和方法 儀器應用ACUSON128XP/10型彩色電腦聲像儀,探頭頻率5~10 MHz。根據患者下肢血管病變部位,選擇仰臥位、側臥或俯臥位,雙側下肢自然伸直,探頭置于大腿或小腿皮膚表面,沿著髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、靜脈及小腿靜脈走行,連續觀察管腔、管徑、管壁、血管彈性,血栓位置、大小、范圍及彩色多普勒血流變化。操作過程中要充分暴露檢查部位并與健側對比觀察,檢查過程中可以酌情進行下列試驗 [1] 。①探頭加壓試驗:先觀察血管壁及管腔內結構,在疑有血栓部位加壓探頭,加壓后無靜脈腔出現為正常靜脈腔,若加壓時見靜脈腔無明顯變化或僅部分壓癟提示下肢靜脈血栓形成;加壓探頭使血流信號暫時終止,放松時再次出現血流信號為正常,血栓形成時無此變化;②乏氏試驗:深吸氣后屏氣,正常下肢靜脈管徑增加50%~200%,平靜呼吸后立即恢復到原有狀態;下肢靜脈血栓患者做此屏氣實驗時靜脈管壁僅增加10%~50%或根本不增寬。有繼發下肢深靜脈瓣功能不全行此實驗可見明顯血液返流;③遠端肢體擠壓試驗:擠壓遠端肢體時管腔內彩色血流增加為正常,反之為血栓形成。
2 結果
55例疑似下肢靜脈血栓病例經彩色多普勒超聲檢查均得到確診,其中左下肢27例,右下肢24例,雙下肢4例。急性下肢靜脈血栓42例,其中完全閉塞29例,多普勒顯示無血流信號;不完全閉塞13例,多普勒檢測可見血流充盈缺損,周邊縫隙狀血流信號,血栓回聲呈均質低回聲,血管管壁與血栓界限清晰,無增厚,血管內徑與健側同部位相比明顯增寬,橫斷面呈圓形,而非正常的扁圓形,且內徑明顯大于伴行的同名動脈。經溶栓治療后,完全閉塞的29例中13例有血流再通現象,表現為血栓周邊出現縫隙狀血流信號;不完全閉塞的13例均有不同程度改善,表現為縫隙狀血流較前增寬。慢性下肢靜脈血栓13例,血栓回聲呈中高回聲,病程越長,回聲越高,血和管壁與血栓界限不清,管壁較厚,其中6例患者可見血栓內有篩狀血流信號通過,4例可見周邊血流信號呈縫隙狀,3例未見血流信號。行乏氏試驗時13例中有8例血管內可檢測到持續時間3.5~6.5s的不同程度的血流反流。
3 討論
下肢靜脈血栓形成是指髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、靜脈及小腿以下靜脈范圍內有血栓形成。臨床表現患肢疼痛、壓痛、腫脹、淺靜脈曲張等癥狀體征。下肢靜脈血栓的致病因素主要有血流緩慢、靜脈壁損傷及高凝狀態 [2] 。下肢靜脈血栓超聲影像的主要表現為:血栓阻塞部分以下管腔增大,管壁增厚,腔內見實質性細密光閉,急性呈均質低回聲,慢性呈不均質、不規則中等或強回聲;完全閉塞時彩色多普勒顯示無血流信號,不完全閉塞時可見血流充盈缺損,周邊縫隙狀血流信號,其中部分急性期不完全閉塞的血栓近端可隨血流而略微浮動。若有繼發下肢深靜脈瓣功能不全,行乏氏試驗時可見管腔有明顯血液返流。
通常下肢靜脈血栓形成患者臨床癥狀典型,二維超聲及彩色多普勒圖像顯示清晰,可明確診斷。對于肥胖患者,由于其血管位置較深導致圖像不清晰,可改用低頻探頭進行探查,以取得較清晰圖像。國內許多文章把探頭加壓試驗作為診斷下肢靜脈血栓的必做試驗,但筆者認為在血栓急性期,尤其是觀察到其近心端有小幅浮動時應避免探頭加壓,以防血栓脫落引起肺栓塞 [3] 。血栓發生部位和阻塞程度不同,其臨床表現也不同。探查時應根據下肢腫脹程度和部位有重點地探查,一般小腿腫脹常為靜脈、股靜脈血栓形成;若整個下肢明顯腫脹,應注意觀察股深靜脈是否有血栓形成,同時探查范圍向上延伸,觀察髂外靜脈、髂總靜脈甚至下腔靜脈是否形成血栓,以防漏診。對慢性深靜脈血栓應行乏氏試驗,檢測有無血流反流,以明確是否繼發深靜脈瓣功能不全,并可根據返流持續時間判斷其程度 [4] ,為臨床診斷治療提供更多信息。
下肢靜脈血栓以往主要靠X線靜脈造影來診斷,但其為有創性方法,尚有一定危險性及并發癥 [3] ,不宜重復,對孕婦、有碘過敏者或腎功能不全者不宜做此項檢查。非侵入性診斷下肢靜脈血栓的技術,如放射性纖維蛋白原掃描、電阻礙抗體積描記圖檢查、CT掃描等,其特異性不足,不能檢出非阻塞性血栓,不能確定病變解剖范圍。而超聲檢查無痛苦、無禁忌證、可重復檢查,操作簡單,價格合理,圖像直觀,不僅可診斷下肢靜脈血栓,還可發現引起下肢靜脈血栓癥狀的其他原因,同時可通過動態觀察其演變情況,判斷臨床治療效果,明確是否繼發深靜脈瓣功能不全,不失為診斷下肢靜脈血栓的首選方法。