影響腦卒中預后的因素分析

  腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是人類三大致死疾病之一，居所有疾病致殘率首位。腦卒中幸存者往往遺留不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的生活質量，給社會和家庭帶來沉重負擔。研究發現，對腦卒中急性期相關因素進行科學、合理的干預可以降低病死率和致殘率，本文對影響腦卒中預后的相關因素進行綜述如下。

    1一般情況

    1.1不可改變的因素

    研究表明，腦卒中的發生及預后與年齡、性別、種族等有關。國內劉雪冬等對中國西北地區489名缺血性腦卒中患者的研究表明，老齡（年齡>60歲）、女性是缺血性腦卒中患者預后不良的獨立危險因素⑴。國外Eva-LottaGlader對19547名瑞典腦卒中患者研究表明，女性比男性預后更不好⑴。

    1.2社會經濟地位

    通常用教育水平、職業、職業地位和收入等來衡量一個人社會經濟地位的高低。不論是在發達國家還是在發展中國家，較低的社會經濟地位都與較差的健康狀況直接相關，這可能與患者對待疾病的態度和收入高低等有關。國內劉雪冬等對中國西北地區缺血性腦卒中患者研究發現，隨著受教育程度的升高，腦卒中患者的預后越來越好⑴。國外八陽油3等對2606例腦卒中患者平均隨訪2例5年的研究發現，在校正了年齡、性別和腦卒中嚴重程度后腦卒中患者的病死率與患者的職業水平、職業地位和收入相關，而與受教育水平的高低無直接關系。

    2患者的全身狀況

    2.1營養不良

    住院患者中營養失調是一個常見問題，并且往往成為延長住院日的原因。營養不良的患者往往容易合并肺部感染、胃腸應激性潰瘍出血等相關疾病，從而導致預后不佳。研究表明營養不良與腦卒中預后也直接相關。國外Davis等研究發現，發病前營養不良是腦卒中患者1個月不良預后的獨立危險因素⑷。FOOD試驗在校正年齡、腦卒中前的功能狀態、腦卒中嚴重程度等其它危險因素后發現，發病后營養不良與腦卒中后6個月病死率和殘疾率明顯相關。

    2.2伴隨基礎疾病

    腦卒中患者往往合并許多其它系統的疾病，如高血壓病、糖尿病、房顫、心功能衰竭、腎臟疾病等。這些疾病相互影響，通過各種途徑共同影響腦卒中患者的預后。眾所周知房顫是腦卒中的危險因素之一；研究表明它同樣也影響腦卒中患者的臨床預后。國外Marini研究發現，房顫是腦卒中后30d和1年病死率的獨立危險因素，伴有房顫的腦卒中患者1年再發腦卒中率明顯高于無房顫患者，并且隨訪45.2個月后發現房顫患者的預后也明顯比無房顫患者的要差。Appelros研究也發現，房顫與腦卒中后1年的病死率直接相關，并且發現心衰與腦卒中后1年患者的殘疾率明顯相關。在腎功能不全對腦卒中預后的影響中國外MacWalter通過對2042例腦卒中患者隨訪7年，校正年齡、高血壓病、吸煙等混雜因素后發現，血肌酐清除率下降（<51.27ml/min）、血肌酐升高（119μmmol/L〕、血尿素氮升高（>6.8μmmol/L〕和尿素氮與肌酐的比值升高（>0.08573mmmol/μmmol/L〕仍然是腦卒中后病死率強有力的預測因子。在糖尿病對腦卒中預后影響的研究中得出的結論并不一致。Kaarisalo研究發現，糖尿病患者與非糖尿病患者相比腦卒中后4周的病死率和殘疾率明顯增高，即使在校正了年齡、性別和既往史（心梗、房顫和TIA）后糖尿病仍然是腦卒中后殘疾率的強有力的預測因子，而卻嚴Appelros的研究并沒有得出糖尿病能影響腦卒中患者的預后⑺。

    3客觀指標

    3.1急性期血壓變化

    腦卒中患者急性期血壓升高非常常見，但腦卒中患者急性期血壓變化的規律、對預后的影響及此時應采取何種措施〔降血壓、升血壓或不干預）、于什么時間開始降壓、血壓多高時應降壓、降到什么水平最佳，這些問題多年來尚無統一認識。國外觀察性研究表明，約75％的缺血性腦卒中患者在發病后24～48h內血壓升高，僅不到5％的腦卒中患者SBP低于120mmHg，幾乎無患者低于100mmHg，約80％的腦出血患者血壓增高，且在高于缺血性腦卒中患者的趨勢，一般在發病后4～10d血壓自行下降并達穩定。關于腦卒中患者急性期血壓與預后的關系許多研究結果并不一致。Willmot等對發病7d內10892例急性腦卒中患者血壓與預后關系進行了觀察性研究，隨訪6d～6年，該研究的Meta-分析顯示所有腦卒中患者〔包括出血性和缺血性腦卒中〕急性期平均動脈壓（MABP〕增高者的隨訪期末病死率是MABP正常患者的1.61倍⑴（OR1.61，95％CI1.12～2.31〕，舒張壓〔DBP〕增高者的隨訪期末病死率是DBP正常患者的1.71倍〔OR1.71，95％CI1.33～2.48〕，且均有統計學意義。對出血性腦卒中患者來說，收縮壓〔SBP〕增高者的隨訪期末病死率或殘疾率是SBP正常患者的2.69倍〔OR2.69，95％CI1.13～6.40〕，DBP增高者的隨訪期末病死率或殘疾率是DBP正常患者的4.68倍〔OR4.68，95％CI1.87～11.70〕，且均有統計學意義。隨訪期死亡或殘疾的缺血性腦卒中患者在急性期血壓增高了12/6mmHG〔95％1.30～22.16，0.9～11.81〕。Keezer對364例腦卒中患者的研究發現，急性期血壓變化與10d預后的關系呈U型變化，平均動脈壓≥130mmHg或≤90mmHg提示預后不良，平均動脈壓在90～109mmHg之間預后最好1121。這與以前Leonardi-Bee和Castillo研究結果相似，即腦卒中急性期血壓變化與預后均呈U型關系。僅僅是Leonardi-Bee的研究提示急性期收縮壓小于或大于150mmHg均提示預后不良㈩]。Castillo的研究提示急性期收縮壓小于或大于180mmHg提示預后不良。造成這種數值差異的原因可能與各自研究所納入的樣本數量、觀察指標和方法學上的差異有關。

    3.2高血糖癥

    目前越來越多的研究表明入院時血糖升高，即使在非糖尿病患者中也與不良預后相關。血糖升高影響預后的機制至今仍不完全清楚，可能與以下因素有關：〔1〕血糖升高導致乳酸鹽的產生增加，再加上缺血性腦卒中酸性代謝產物的增加共同損傷腦組織；〔2〕血糖升高促進體內糖皮質激素的釋放，從而導致腦組織的損傷；〔3〕血糖升高刺激缺血區或再灌注區的炎癥反應，從而加重對缺血區的損傷；〔4〕血糖升高可使血粘度增高，紅細胞變形性下降，長時間酸中毒使血管擴張、麻痹，血管調節功能喪失，血流緩慢或瘀滯而嚴重影響局部腦血流量的恢復，更加重腦損害。國內張萍等對154例缺血性腦卒中患者研究發現，無糖尿病血糖升高組的病死率明顯高于無糖尿病血糖正常組〔P＜0.01〕，無糖尿病血糖升高組的意識障礙和精神癥狀與無糖尿病血糖正常組比較有明顯差異〔P〈0.01〕，并提示缺血性腦卒中早期血糖水平的測定可作為判定病情、估計預后及指導治療的指標之一。李珺等研究也得出，腦卒中急性期血糖增高者有更高的病死率，預后更差，高血糖癥（相對危險度1.72〕是一種獨立的因素，較年齡增長（相對危險度1.21〕、腦卒中類型（相對危險度1.59〕等更明顯地影響了腦卒中患者的預后。

    3.3其他

    眾多研究表明一些其他試驗室檢查指標，如血清白蛋白、c反應蛋白、纖維蛋白原和胰島素生長因子1〔IGF-1〕、白細胞計數等都可以作為急性腦卒中預后的指標，不再一一列舉。

    4腦卒中嚴重程度和并發癥

    4.1腦卒中嚴重程度

    腦卒中的嚴重程度與病灶大小、部位和有無腦水腫等因素相關。臨床上常用NIHSS、GCS評分等來衡量其嚴重的程度。許多研究發現腦卒中嚴重程度能預測腦卒中后的功能恢復情況，基本上所有關于腦卒中預后因素分析的研究都包括腦卒中嚴重程度。因內劉雪冬等對中國西北地區腦卒中患者的研究發現，NIHSS評分>6提示預后不良。Appelros研究發現腦卒中嚴重程度與1年后的病死率和患者生存依賴率增加相關。國內杜敢琴等研究發現GCS評分高和神經功能缺損嚴重是腦卒中后3個月死亡或嚴重殘疾的獨立預測指標。

    4.2腦卒中后并發癥

    腦卒中患者往往合并一些并發癥，如認知障礙、情緒紊亂、尿失禁、應激性潰瘍等。一些研究表明腦卒中后并發癥的發生也能使預后較差。腦卒中后患者經常產生情緒紊亂，尤其是抑郁的發生率較高，可能與患者的性格、腦卒中嚴重程度和病變部位等有關。Goodvin對3032例患者的研究發現，腦卒中和抑郁相互作用，共同影響腦卒中患者預后。Willians通過對51119例腦卒中患者的3年隨訪研究發現，腦卒中后抑郁和其它一些精神疾病是腦卒中后死亡的獨立預測因子。Appelros研究發現，癡呆與1年的病死率和腦卒中再發率相關⑺。

    總之，影響腦卒中預后的因素有很多，有些是無法改變的，如年齡、性別等，而有些是可以改變甚是可以預防的，如血壓、血糖、伴隨疾病、并發癥等。它們之間可能相互作用，共同導致不良的預后。我們可以采取綜合措施，控制患者的危險因素、積極治療伴隨疾病和并發癥病來改善患者預后。