1.5牙周維護治療與隨訪
囑患者術后2h進食，術后3d內避免劇烈運動，口服奧硝唑和羅紅霉素5~7d，含漱復方氯己定含漱液3~5次/d；術區3d內不可刷牙，非手術區可輕刷牙，避免過分牽拉術區肌肉。術后2周拆線，供區與術區上皮愈合基本穩定（圖3a~b）。拆線后用軟毛牙刷結合Bass刷牙法清潔術區，半年內術區不采取探診檢查。術后1、6、12、24個月復診，評估術后根面覆蓋情況、患者整體的主觀感受及敏感癥狀的改善情況等。術后1個月，供區與術區組織恢復較好（圖3c~d）。
術后6、12、24個月復診檢查發現，與術前比較，41形成理想的根面覆蓋，角化齦寬度與牙齦厚度改善，牙齦退縮減少3mm，角化齦寬度增加2mm；受區牙齦的色形質與周圍組織相匹配，獲取較佳的美學效果（圖4），腭部供區愈合良好。患者自覺與術前相比，美觀改善顯著的同時根部偶有的敏感癥狀已消失。
2.討論
牙齦退縮已成為常見、多發的口腔疾病，在臨床上其療效較難評估。促進牙齦退縮發生的主要原因包括：（1）菌斑生物膜導致的局部炎癥反應；（2）局部牙槽骨缺失等解剖因素；（3）刷牙方式不當或創傷等機械性創傷；（4）正畸治療或不良修復體等醫源性因素。因此，牙齦退縮的治療方法常需在病因治療的基礎上聯合膜齦手術。而膜齦手術的治療目的不僅是解決根面覆蓋，還需保持手術位點與周圍牙齦組織協調一致，解決美觀問題的同時改善根部敏感等癥狀。
微創隧道技術因術后美觀較好已逐漸成為手術治療牙齦退縮的主要方法。微創隧道技術是由信封技術演變而來的。信封技術是由Raetzke首次提出的，經過不斷地改良，當Zabalegui等對多個連續的牙齦退縮位點行信封技術時，形成了連續的黏膜通道，最終發展命名為隧道技術。微創隧道技術是在此基礎之上利用更加精準的器械與熟練的操作，分離但不離斷頰舌側齦乳頭，并將術區瓣膜充分冠向復位等方式逐漸形成的。
Tavelli等通過系統性回顧和Meta分析比較隧道技術與其他手術方法對于治療牙齦退縮的臨床療效，結果在6篇臨床隨機對照研究中分析發現，隧道技術在治療單一或廣泛的牙齦退縮病例中具有顯著的臨床效果。Azaripour等對40例患者71個牙齦退縮位點采用隨機、雙盲、單中心的臨床對照試驗，比較上皮下結締組織聯合冠向復位瓣技術與上皮下結締組織聯合微創隧道技術對于牙齦退縮的療效，結果發現，在應用上皮下結締組織移植瓣的基礎上，微創隧道技術與冠向復位瓣技術在治療MillerⅠ類與Ⅱ類牙齦退縮均取得理想的臨床效果，且前者術后具有更佳的美學效果。
本例患者是正畸治療后出現的牙齦退縮，由于下前牙受到解剖因素的影響，唇側骨壁較薄，當受到正畸的軸向力作用時，更易造成唇側骨壁的吸收，加劇了牙齦退縮的發生，患者下唇系帶附著稍高也是導致牙齦退縮的原因之一。41唇側牙槽骨吸收至根尖1/3，31、42等鄰近牙位唇側骨壁較薄。41唇側牙齦屬薄齦型，也易造成牙齦退縮，但退縮較局限，未向鄰面擴展延伸。41唇側牙齦退縮3mm，根方角化齦寬度較窄為2mm。
術前評估與設計41牙齦退縮位點行最大根面覆蓋時所需的上皮下結締組織量時，根據Zucchelli等提出的以釉牙骨質界與頰側骨缺損高度為參考，增減相應的長度，最終計算得出最佳移植瓣的長、寬、厚分別約為15mm、7mm、1mm。下前牙隧道預備與上頜前牙相比更加困難，術中受區采用溝內切口，改良Orban刀沿齦乳頭基底部下方，向鄰近約半個牙位潛行分離，翻瓣時不離斷齦乳頭，其優勢在于利用更加精細的手術器械，減少術區組織損傷與瘢痕組織形成等并發癥，并為移植瓣提供良好的血運與營養，有利于促進組織愈合，從而獲得理想的美學效果。
移植于隧道瓣內的上皮下結締組織須嚴密覆蓋，這與Zuhr等的觀點一致。早期認為，對牙齦退縮不超過5mm的位點行微創隧道技術時，可將移植的上皮下結締組織部分暴露于隧道瓣外，不影響組織愈合。近些年通過臨床隨機對照試驗與3D數字測量技術發現，將穿行于隧道瓣中的結締組織暴露量降至最低，能夠為結締組織的愈合提供充足的血供，且術后隨訪發現在改善齦緣的高度與牙齦組織的厚度方面起到關鍵作用，使用上皮下結締組織移植瓣的替代物亦如此。
受區使用不可吸收縫線懸吊縫合，有利于齦瓣緊密貼合及移植瓣的固定。移植瓣由于受到重力的作用，易發生移位而影響組織愈合，因此當行多個位點的隧道瓣時，需要通過相鄰牙齒的鄰接點或使用粘接于牙面的正畸附件等輔助懸吊，確保穩定愈合。術后采用牙齦退縮的減少量、角化齦寬度的增加量及患者整體的主觀感受作為療效評估的指標。本例患者經過24個月的隨訪發現，與術前比較，牙齦退縮減少3mm，角化齦寬度增加2mm，牙齦退縮與角化齦寬度得到顯著改善的同時，患者獲得了理想的美學效果。
綜上，針對前牙牙齦退縮的病例，利用微創隧道技術聯合上皮下結締組織移植治療是一種安全有效的手術方法。
來源：中國實用口腔科雜志,2020,13(11):699-702.