【一般資料】
男性，67歲，農民
【主訴】
氣短、喘促半月，加重3天。
【現病史】
患者心功能不全病史2年，平時未系統治療，半月前于天氣變化時再次出現氣短、喘促，平臥時加重，喉中痰鳴，有痰咳不出，雙下肢浮腫。近3日來上述癥狀加重，現喘促，無法平臥來診。門診查肺CT:肺炎。現癥見：頭暈、頭迷，時有咳嗽、痰粘，不易咳出，口唇紫紺，氣短、喘促，端坐呼吸，活動后加重，雙下肢浮腫，飲食少，睡眠差，小便略頻，大便正常。
【既往史】
心功能不全病史2年。平素未系統服藥。
【查體】
T:36.6℃，P:96次/分，R:20次/分，BP:110/60mmHg。神清，語明，應答切題，發育正常，營養中等，扶入病室，查體合作，全身皮膚及粘膜無黃染澤正常，無皮疹及掌及蜘蛛痣。周身淺表淋巴無腫大。顱型正常，五官端正，雙瞳孔等大正圓，對光反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，鼻翼無扇動，口唇略發紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大，懸雍垂居中，頸軟，氣管居中，無明顯頸靜脈充盈及頸動脈異常波動，胸廓雙側對稱，雙呼吸音清，可聞及散在濕羅音，心音低鈍，心律齊，心律96次/分，各瓣膜聽診區未可聞雜音，腹平軟,雙側對稱,腹式呼吸存在，無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及。墨菲氏征陰性,麥氏點及上、中輸尿管點無壓痛。呈鼓音,移動性濁音陰性。肝區、腎區無叩擊痛。腸鳴音正常,5次/分,未聞及血管雜音。脊柱呈生理性彎曲,無畸形,活動自如,無壓痛及叩擊痛。四肢關節無畸形及腫脹,雙下肢浮腫。生理反射存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
肺CT：雙肺紋理增強，雙側炎性改變可能大，雙肺陳舊病變，右肺中葉炎癥可能大
【初步診斷】
1.心功能不全心功能Ⅲ-Ⅳ級2.肺炎
【鑒別診斷】
與支氣管哮喘，左心衰竭夜間陣發性呼吸困難，多見于老年人有高血壓或慢性新瓣膜病史，后者多見于青少年有過敏史；前者發作時必須坐起，重癥者肺部有干濕羅音，甚至咳粉紅色泡沫痰，后者發作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解。測定BNP對鑒別有較重要的參考價值。
【診治經過】
予內科二級護理。低鹽低脂飲食。留陪護。間斷吸氧3升/分。日二次測血壓。完善相關入院檢查，明確診斷。西醫治療：患者入院后予患者速尿20mg靜推以減輕心臟負荷。另予患者西地蘭0.4mg靜推以增強心肌收縮力，控制心室率。抗炎：0.9%氯化鈉150ml、頭孢唑肟鈉2.0g日2次靜滴。氨溴索30mg日3次口服以化痰。肺力咳合劑10ml日3次口服以止咳化痰平喘。
【診斷結果】
1.心功能不全心功能Ⅲ-Ⅳ級2.肺炎
【分析總結】
根據臨床表現和活動能力，心功能分為四級：1.心功能一級體力活動不受限制；2.心功能二級體力活動輕度受限制，日常活動可引起氣急、心悸；3.心功能三級體力活動明顯受限制，稍事活動即引起氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征； 4.心功能四級體力活動重度受限制，休息時亦氣急、心悸，有重度臟器淤血體征。
病例來源：愛愛醫