心律失常治療的新理念

  心律失常是心血管疾病的最常見表現，同時又可能是潛在的最兇險的致命殺手。及時識別、正確評估，提出最佳的治療策略，采取有效積極措施治療心律失常，預防心臟猝死，是心內科臨床上極其重要而又較為棘手問題。近年以來隨著大量循證醫學研究的深入，對心律失常預后與處理策略不斷產生新認識，更多是新理念被人們理解和接受。

    1 預后評估的深化，EF推為重要決策性指標

    2006年ACC/AHA/ESC/HRS/EHRA的<室性心律失常的處理與心臟猝死的預防指南>根據臨床表現、心電圖特征和病因學對室性心律失常進行分類，摒棄以往各種復雜的分類方法。

    根據臨床血流動力學狀態分血流動力學穩定的室性心律失常和血流動力學不穩定的室性心律失常。血流動力學穩定的室性心律失常包括：無癥狀的室性心律失常和有輕微癥狀的室性心律失常(如心悸，胸、咽喉、頸部不適感)。血流動力學不穩定的室性心律失常包括近乎暈厥、暈厥、心臟猝死和心臟心臟驟停。

    根據心電圖表現室性心律失常分為： ①室性早搏、②非持續性室速(NSVT，<30秒)，又分單形性室速和多形性室速、③持續性室速或者雖然<30秒，但因出現嚴重血流動力學障礙而需要緊急中止者、④束支折返型室速、⑤雙向性室速、⑥尖端扭轉型室速、⑦ 室撲和室顫。

    根據的病因學，室性心律失常常見的病因包括：冠心病、心衰、心肌病(擴張型心臟病、肥厚型心臟病、致心律失常右室心臟病)、先天性心臟病、神經系統異常、結構“正常”的心臟(如LQTS、SQTS、Brugada)、嬰兒猝死綜合癥等。

    近年來在心律失常的預后評估上除了心律失常的特征及其血流動力學影響外，更加注重心律失常的病因對預后的影響，如結構性心臟病以及非結構性心臟病的病史與遺傳因素，尤其是心功能與左室射血分數（EF）作為預后評估與處理決策的重要依據，甚至是決定性的依據。（詳見后述）。目前LVEF測定方法尚缺少一個“金標準”，臨床常用的幾種LVEF測定方法可能有一些變異。所有的LVEF測定方法的精確程度尚待提高，不同實驗室的準確性不同。在應用LVEF作為ICD植入標準時，盡量應用其所在機構中最為合適也最準確的測定方法來評估LVEF。

    室上性心律失常除了預激伴房顫以及血流動力學影響的極快心室率情況外，多數相對良性，并不直接影響預后。

    2 心臟介入治療的發展，ICD和RFCA成為猝死預防與心律失常治療的主要手段

    近二十年來經導管消融術，由于其效果好、創傷小，安全性高，作為心律失常的根治性治療技術得到了迅猛發展，對于陣發性室上性心動過速無論是旁路相關的心動過速還是房室結內折返性心動過速手術成功率幾近100％，已成為公認的首選治療方法；對于房性心動過速和典型房撲其成功率也在90％以；房顫的導管消融經過近十年來的努力，不僅能使陣發性房顫得到根治（成功率70~90％）也能使持續性房顫恢復竇性心律，房顫的導管消融治療逐漸為人們所接受，2010ESC房顫治療指南將其作為IIa類指證推薦。

    對于室性心律失常的導管消融治療建議（2006 ACC/AHA/ESC/HRS/EHRA的<室性心律失常的處理與心臟猝死的預防指南>）

    2.1 I類建議：

    (1)其它方面低SCD風險，持續性單形性室速藥物治療無效或不良反應難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療。(2) 束支折返性室速。(3)已置入ICD的患者，出現室速頻發并進而導致ICD頻繁放電，當通過程控ICD參數和或輔以藥物治療無效或不愿接受長程藥物治療者。(4) WPW綜合癥心臟驟停復蘇后考慮房顫經旁路快速下傳誘發的室顫。

    2.2 IIa類建議：

    (1) 其它方面低SCD風險，有癥狀的非持續性單形性室速，藥物治療無效或不良反應難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療。(2) 其它方面低SCD風險，癥狀頻繁的單形為主的室早，藥物治療無效或不良反應難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療。(3) WPW綜合癥旁路不應期<240mS者。

    2.3 IIb類建議：

    (1) 始終由相同形態引起的室性心律失常可考慮消融浦氏電位。

    (2) 可考慮消融無癥狀性室早，避免和治療頻發室早引起的心動過速心肌病。

    2.4 III類建議：消融無癥狀相關的偶發室早。

    經導管消融術已應用于治療心功能減退、心梗后、心肌病室速和多種形態的特發性室速，經導管消融治療室顫的可行性已被初步證實，但現階段仍處于研究階段。

    經過大量的循證醫學研究證實ICD作為致命性心律失常心臟猝死預防和治療唯一有效措施。2008ACC/AHA/HRS 心臟節律植入裝置指南推薦的ICD治療適應癥（二級預防與治療，一級預防適應癥見下述）：

    2.4.1 I類

    2.4.1.1 非可逆性原因引起的室顫或血流動力學不穩定的持續室速所致的心臟驟停（證據水平：A）。

    2.4.1.2 伴有器質性心臟病的自發的持續性室性心動過速，無論血流動力學是否穩定（證據水平：B）。

    2.4.1.3 原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發有血流動力學顯著臨床表現的持續室速或室顫（證據水平：B）。

    2.4.1.4 心肌梗死所致非持續室速，LVEF<40％且心電生理檢查能誘發出室顫或持續室速（證據水平：B）。

    2.4.2 IIa類

    2.4.2.1 心室功能正常或接近正常的持續性室速（證據水平：C）。

    2.4.2.2 服用β受體阻滯劑期間發生暈厥和（或）室速的長QT綜合征（證據水平：B）。

    2.4.2.3 有明確室速記錄但沒有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者（證據水平：C）。

    2.4.2.4 兒茶酚胺敏感性室速，服用β-受體阻滯劑后仍出現暈厥和/或室速（證據水平：C）。

    2.4.3 III類

    2.4.3.1 即使符合上述I、IIa和IIb類適應癥，但預期壽命短于1年（證據水平：C）。

    2.4.3.2 無休止的室速或室顫（證據水平：C）。

    2.4.3.3 存在明顯的精神疾病，可能被器械植入術加重，或是不能進行系統的隨訪（證據水平：C）。

    2.4.3.4 沒有條件行心臟移植或CRT-D治療，藥物難以控制的NYHA 心功能IV級的心力衰竭患者（證據水平：C）。

    2.4.3.5 原因不明的暈厥，既沒有可誘發的室性快速性心律失常也不合并器質性心臟病者（證據水平：C）。

    2.4.3.6 合并WPW綜合征的房性心律失常、右室或左室流出道室速、特發性室速，或無器質性心臟病的分支相關性室速，經手術或導管消融可治愈者（證據水平：C）。

    2.4.3.7 沒有器質性心臟病，由完全可逆病因導致的室性快速性心律失常（如電解質紊亂、藥物或創傷）（證據水平：B）

    3 猝死的一級預防的登臺

    心臟性猝死（SCD）二級預防是指在發生心臟驟停或持續性室速的幸存者中預防SCD的發生。一級預防是指未發生過心臟驟停或持續性室速的患者預防SCD。具有SCD的高危因素，曾經發生過不明原因的暈厥，推測暈厥可能是由于室性心律失常導致者屬于二級預防的范疇。

    指南認可2006 ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南中把LVEF<40％作為SCD一級預防中ICD植入的標準。SCD一級預防臨床試驗中，MUSTT研究以LVEF<40％為ICD植入標準，而MADIT II研究則以LVEF<30％為標準。在MADIT I和SCD-HeFT研究中以LVEF<35％為入選標準。

    心臟猝死ICD一級預防適應癥：

    3.1 I類

    3.1.1 心肌梗死所致LVEF<35％，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III級（證據水平：A）。

    3.1.2 NYHA心功能 II或III級，LVEF≤35％的非缺血性心肌病患者（證據水平：B）。

    3.1.3 心肌梗死所致LVEF<30％，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 級（證據水平：A）。

    3.2 IIa類

    3.2.1 原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴張型心肌病（證據水平：C）。

    3.2.2 肥厚型心肌病，有一項以上主要SCD危險因素（證據水平：C）。

    3.2.3 致心律失常性右室發育不良/心肌病，有一項以上主要SCD危險因素（證據水平：C）。

    3.2.4 在院外等待心臟移植的患者（證據水平：C）。

    3.2.5 有暈厥史的Brugada綜合征患者（證據水平：C）。

    3.2.6 心臟結節病、巨細胞性心肌炎或Chagas病（證據水平：C）。

    3.3 IIb類

    3.3.1 非缺血性擴張型心肌病，LVEF≤35％, NYHA心功能 I級（證據水平：C）。

    3.3.2 有SCD危險因素的長QT綜合征患者（證據水平：B）。

    3.3.3 有暈厥和嚴重器質性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因（證據水平：C）。

    3.3.4 有猝死史的家族性心肌病患者（證據水平：C）。

    3.3.5 左室致密化不全患者（證據水平：C）。

    3.4 III類：見上述

    4 從注重心律失常抑制走向關注預后改善

    藥物試驗評介抗心律失常藥效果，已在很大程度上被淘汰。近年來的臨床主要根據循證醫學的研究最終結果，而非短期的抗心律失常療效。

    通常認為有效的抗心律失常藥(除外B阻滯劑)在隨機的臨床試驗中并不能顯示其抑制致命性心律失常的效果和預防心臟猝死作用。指南建議：抗心律失常藥物治療B阻滯劑是唯一的一線治療藥物，只有當該藥的劑量已達靶劑量或最大耐受量仍然無效時方可以考慮應用胺碘酮或索他洛爾。索他洛爾可以抑制ICD后的房性和室性心律失常，但對心功能不全者應選用B阻滯劑或胺碘酮。

    致命性心律失常可以是缺血的首發表現， AMI被報告20％以上有VF和持續性室速，早期VF(出現ACS事件的48小時內)的減少應歸功于積極的血運重建治療，ACS事件早期的VF增加住院期間的死亡率，但不增加長期的死亡率。預防性應用利多卡因可減少VF的發生，但似乎增加死亡率，這種方法很大程度上被淘汰，而恰當用B阻滯劑預防AMI減少VF發生被鼓勵，同樣鼓勵糾正低鎂和低鉀血癥，以減少電解質紊亂對膜電位的影響而誘發的VF。目前的研究顯示：

    (1)對于心肌梗塞后室速患者，血運重建術治療未必能減少該型室速的發生。

    (2)對于已出現嚴重左室功能障礙的冠心病患者，血運重建治療未必能減少心臟驟停的發生。

    5 控制癥狀治療上采取更為寬松的策略

    6 病因與上游治療的探索

    作者：浙江省人民醫院   屈百鳴