病例資料
患者，女，38歲，主因“間斷性右側耳道內瘙癢、感覺異常9年余”就診。患者9年期間因右側外耳道內瘙癢、難以忍受，使用挖耳勺、棉棒等工具清潔外耳道以至于右側外耳道多次破潰出血，多次就診于耳鼻喉科，均未發現明顯器質性異常。一月前患者再次因右側耳道瘙癢清潔耳道后，致局部破潰出血、疼痛，心情煩躁，工作時注意力下降，效率降低，到耳科就診。
臨床表現
右耳壓痛，外耳道局部皮膚紅腫破潰；實驗室檢查：外耳道分泌物真菌涂片陰性，螨過敏源陰性；血常規、生化檢查未見異常；既往無糖尿病、外周神經疾病史。排除外耳道濕疹、有形螨和真菌引起的耳道瘙癢，診斷耳道內破潰繼發感染，予以耳道內破潰對癥處理后，考慮患者存在情緒障礙，建議心理門診就診。
心理門診處理
診斷階段（1 次）：了解患者病史，收集相關信息，并進行相關心理測試，90項癥狀清單陽性因子分（焦慮因子分3.8、抑 郁因子分2.4、敵對因子分2.8，余因子分陰性）；焦慮自評量表標準分 61——中度焦慮；植物神經功能，LH/HF比值偏高表示交感神經相對活躍。診斷為軀體化形式障礙、焦慮狀態（國際疾病分類診斷標準 ICD-10中，軀體化形式障礙主要是至少持續兩年以上多種多樣、反復出現并時常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何部位，大多數患者已有過到基層或專科醫療保健機構就診的經歷，獲得過多陰性檢查結果或坐過一無所獲的探查手術，均支持與其軀體疾病無關）。
咨詢階段（3次）：使用自由聯想技術，在一個安靜平和的環境中，患者放松地躺在椅子上，引發介于正常的清醒意識狀態與催眠狀態之間的一種心理狀態，分析師站在椅子的背后，病人的視線外，鼓勵患者說出所有與耳朵有關一逝而過的想法。患者自訴少年游泳時右耳進水后，耳道內感染 后經治療痊愈；十余年前晚間和朋友打牌時，不慎有只飛蟲飛入右耳，當時因條件不允許，沒有及時去醫院就診，整晚耳部不適、瘙癢，緊張，第二天去醫院取出飛蟲，一段時間內仍擔心后遺癥，期間偶有不適。分析考慮耳部瘙癢癥狀與耳道內進入飛蟲時癥狀相同，耳部瘙癢癥狀出現，患者認可。
修通階段（2次）：運用多種技術，使求助者修正或放棄原有的非理性信念，并代之以合理信念，從而使情緒癥狀得以減輕或消除。經過引導、鼓勵，患者自訴最近一次耳道瘙癢前因單位工作壓力大，出現緊張、焦慮情緒。分析考慮患者因工作壓力引發焦慮情緒，軀體致耳道瘙癢癥狀出現，當心態平和時，耳道瘙癢癥狀緩解。患者情緒低落出現耳部不適時。指導患者進行每周一次生物反饋訓練，要求每日家中練習，降低焦慮情緒。
鞏固階段（2次）：使用生物反饋訓練多種心理咨詢技術消除現實的內心沖突，改善情緒，患者臨床軀體癥狀明顯改善。半年后回訪患者期間有耳道瘙癢癥狀基本消失，囑患者定期門診隨訪。
討論
外耳道瘙癢癥是尚未引起足夠重視的一種常見病癥，文獻報道此病在人群中發生率16.4%。癥狀明顯者嚴重困擾患者的學習、生活和工作，它雖不致于危及生命，卻給患者帶來難以言表的痛苦，只能靠搔抓緩解不適。搔抓不當，易導致局部皮膚破損，使細菌侵入，引起繼發感染。外耳道瘙癢大多由濕疹、人體蠕形螨和真菌引起的以外耳道瘙癢為特征的一種外耳道疾病。
本例患者因情緒障礙導致外耳道瘙癢，文獻報道較少。它是軀體化形式障礙一種表現，部分患者的起病原因屬醫源性；多疑、敏感和對身體的過分關注等特點可能與該疾病有關。發病多見于女性，有時患有某種軀體障礙，軀體疾病不能解釋癥狀的性質、程度，患者的痛苦與先占觀念，導致軀體化癥狀的反復出現。
誤診原因：本例為耳道內的軀體化形式障礙，表現為癥狀單一的耳道內瘙癢，沒有其他癥狀，且患者就診時，多因為耳道內瘙癢后所致耳道內破潰出血，所以就診時醫生多數為臨床上的慣性思維，僅處理耳道內外傷的癥狀，未去關注首先出現的瘙癢癥狀，可能為心理因素導致。患者在發病期間有煩躁、緊張的情緒變化，臨床上大多認為是疾病本身引發的情緒變化，沒有考慮是情緒的變化而導致的軀體化形式障礙。
診療中注意問題：1.重視建立良好的醫患關系，要有耐心、細心的態度，充分去了解重視患者的癥狀和訴述。2.對于臨床上不能解釋的軀體化癥狀，不能徹底否認患者的軀體問題，同時要重視心理和社會因素與軀體化關系問題的討論。臨床上遇到心理因素 引發軀體化形式障礙應及時轉介心理專科。3.鼓勵病人解除心因性的影響，建立合理的軀體不適解釋。4.臨床診療過程中，需要在治療軀體疾病的同時更多關注患者的心理因素，能更有效地解決患者的癥狀，促進患者的身心健康。