患者女性，89 歲。有高血壓病史30 年，兩年前開始常出現胸骨后絞痛不適，曾在本院住院，診斷為
高血壓病、冠心病。本次因血壓控制不佳，反復胸悶胸痛發作再次住院。體檢：T 37.2℃，BP 180/70mmHg。心界無擴大，心率68 次/min，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及腫大。心電圖及動態心電圖檢查未見明顯異常。給予降壓及擴張冠狀動脈等治療。患者入院第20
天出現持續性胸前區疼痛，心電圖（圖1）示：竇性心律，心率64 次/min，P-P 間期規則，Ⅰ、aVL呈qR型，V1、V2呈rS
型，但V1r＞ V2r，V3 呈QS 型，V4、V5 呈qRs 型，V4q＞V5q；V2-V5
ST段呈水平型抬高1.5-4mm，伴T波對稱性倒置。
結合心肌酶譜考慮急性前壁心肌梗死，19h 后行超聲心動描記術檢查時出現心跳呼吸驟停，立即予以胸外心臟按壓、氣管插管等搶救，心跳恢復。復查心電圖（圖2）示：大多數導聯P波不清，V1導聯P波與提前的P′波交替規則出現，節律約150 次/min，考慮為竇性心動過速，頻發房性期前收縮二聯律，QRS 波群呈左前分支阻滯和右束支傳導阻滯型，V2、V3、V4 呈QR 型，ST-T 呈尖峰狀，酷似巨R波形。
7min 后再次復查心電圖（圖3）示：心房顫動，心率約115 次/min，ST 段在V1-V5 均呈巨R波形抬高，伴V1-V3 T波倒置。數分鐘后患者心跳再次驟停，經搶救無效死亡。
討論
ST段抬高型心肌梗死">急性心肌梗死的心電圖ST段可表現為凹面向上形、弓背形、斜直形、墓碑形和巨R波形等，而水平形ST段抬高罕見。不同類型的ST段抬高形態對于判斷患者的預后有著重要的意義，如出現墓碑形和巨R波形常預示著病情險惡。本例患者ST段由水平形到巨R波形演變，且ST段抬高的幅度逐漸加大，心肌缺血的程度加重，最后導致患者死亡。據報道心肌梗死的巨R波形ST段抬高常發生在超急性損傷期，是由于缺血周圍傳導阻滯而引起，但有時也可見于急性心肌梗死的充分發展期，這是由于心肌梗死周圍傳導阻滯所致。本例患者巨R波形ST段抬高發生在急性心肌梗死的充分發展期，且記錄到巨R波形ST段抬高由水平形抬高演變而來，再加上心跳驟停心肺復蘇，ST段抬高隨之加大，可見水平形ST段抬高、巨R波形ST段抬高是嚴重心肌缺血不同程度的表現。本例患者心肌缺血不但引起了梗死周圍傳導阻滯呈現巨R波形ST段抬高，也引起了特殊傳導系統的傳導阻滯即左前分支阻滯和右束支傳導阻滯。水平形ST段抬高向巨R波形ST段抬高發展尚少見報道，應引起高度重視，積極救治，避免病情惡化導致的不良后果。