心肌標志物應用有新說

盡管多數急性心肌梗死病人有典型的心電圖改變，但也有相當多的患者心電圖可能沒有明顯改變，特別是在癥狀發生的最初6～12小時，甚至還有極少數病例需2～3天后才出現有診斷意義的心肌梗死圖形。因此在發現可疑病例時，應注重結合病人的臨床表現和實驗室檢查，盡快確診及時救治。在這種情況下，心肌損傷標志物的應用對心肌梗死的早期診斷就起到了關鍵的作用。 
　　心肌標志物臨床應用新指南北京協和醫院檢驗科副研究員鄢盛愷博士介紹說，近年來的臨床研究發現，約有1/3的急性心肌梗死患者無明顯胸痛癥狀，約有40％的患者心電圖無明顯缺血異常表現，而且傳統的酶學心肌損傷標志物檢出的敏感性和特異性不高。由此，約有2％～8％的心肌梗死患者在急診科會被漏診或誤診。 
　　鑒于傳統的急性心肌梗死診斷標準的缺陷，許多新的有關心肌標志物的臨床應用指南陸續被發表，它們共同的特點是將心肌肌鈣蛋白列入急性心肌梗死的診斷標準。歐洲和美國心臟病學會等提出缺血引起的任何程度的心肌損害都可被認為是心肌梗死，甚至肌肌鈣蛋白的輕微升高，都被認為存在心肌損傷。急性心梗的診斷標準也相應發生了變更：當病人出現心肌損傷標志物，如心肌肌鈣蛋白的增高，同時伴有以下幾種情況之一，如臨床胸痛缺血癥狀、心電圖出現病理性Q波、缺血改變（ST段抬高或壓低）、冠狀動脈導管檢查發現異常等，就可以考慮診斷為急性心肌梗死。同時在新的心肌梗死診斷標準基礎上，將心肌梗死的概念擴大為急性冠狀動脈綜合征。 
心肌肌鈣蛋白成為“金標準”
　　鄢盛愷博士說，心肌細胞損傷后因膜的完整性和通透性改變，導致細胞內的大分子生物化學物質逸出，人們通常把這些能在血循環中被檢出的大分子物質稱為心肌標志物。理想的心肌標志物應具有高度的心肌專一性，且其在血中濃度與心肌受損程度成比例。不僅能檢測早期心肌損傷，窗口期長，而且容易檢測并能很快得到結果。 
　　近年來，診斷心梗的生化指標是國內外研究的熱門課題，發現了許多方法，這之中以血清心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I最有望“勝出”。心肌肌鈣蛋白是目前國內外公認的診斷心肌損傷的確診標志物。它在血清中出現相對較早，急性心肌梗死發作后4～10小時升高，12～48小時可達到高峰，增高可持續7～10天（心肌肌鈣蛋白I）或10～14天（心肌肌鈣蛋白T），特別有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩定性心絞痛，以及心肌炎等的一過性損傷。 
　　心肌肌鈣蛋白的升高不僅能檢出急性心肌梗死，而且能檢出微小心肌損傷。尤其是對于臨床不存在缺血損傷的情況下，可協助醫生考慮尋找引起心肌損傷的其他病因，如急性風濕熱、心肌炎、慢性腎功能衰竭及肺栓塞、敗血癥等。心肌肌鈣蛋白更為突出的特點是可用于估計心肌缺血損傷面積、估計左心室功能，以及某些治療藥物的臨床療效觀察等。 
　　心肌標志物應用推薦方案世界衛生組織早在1979年就提出心肌梗死的診斷標準，其中以心肌損傷標志物變化最為顯著，作了多次修改。 
　　目前對于心肌標志物的應用主要推薦兩種方案：一是兩種標志物的聯合使用，即快速升高的早期標志物如肌紅蛋白，它可在急性心肌梗死發生6小時內血中濃度增加，另一種為持續升高且特異性高的確診標志物心肌肌鈣蛋白。研究證實，測定肌紅蛋白對于早期排除急性心肌梗死具有較高靈敏度和潛在的實用性，入院后4小時肌紅蛋白的陰性預測值可達100％。而心肌肌鈣蛋白陽性則能確診有是心肌壞死的患者，且無需等待進一步檢查結果。肌紅蛋白和心肌肌鈣蛋白的聯合使用有助于快速鑒別非急性心肌梗死的胸痛患者，可明顯改善急診科的周轉及對患者的管理。文獻顯示，使用此方案可使一天內被排除非急性冠狀動脈綜合征的百分數，從以往用傳統酶學指標判斷的28％增加到現在的50％，減少了患者的觀察時間和費用。 
　　方案二是單獨測定心肌肌鈣蛋白，這種方案強調對那些不能快速區分胸痛原因，在入院后的幾個小時（如發病6小時后），仍不能確定急性冠狀動脈綜合征的患者。在這種情況下，建議單獨測定心肌肌鈣蛋白，抽血測定的頻率為入院即刻、入院6小時和12小時。與傳統酶學方法比較，這種方案的優點是可提高診斷和鑒別診斷的時間，節約費用，有效改善患者的管理。 
　　目前醫學檢驗學又有一些新的心肌標志物用于相關疾病的診斷、治療和預防，如超敏C反應蛋白的輕度升高可發現與冠狀動脈事件、中風及周圍血管病的關聯，可用于預測急性冠狀動脈綜合征、穩定性心絞痛及支架置入患者未來心血管事件。相關研究提示，急診患者如果超敏C反應蛋白和心肌肌鈣蛋白都正常，就不大可能患有潛在的冠狀動脈性疾病。另外一個標志物是B型尿鈉肽，它對于充血性心力衰竭的臨床診斷、心源性與非心源性致病因素的鑒別、心功能不全的評價、急性冠狀動脈綜合征的預后，以及預測急性心肌梗死后的死亡率等都有廣泛的應用。