近年來隨著醫療技術的提高，孕產婦的死亡率有明顯下降，但妊娠合并心臟病的發生率仍為0.5%~3.0%，是導致孕產婦死亡的前3位因素之一。其中，急性感染性心內膜炎更是急重癥感染性心臟疾病，時刻危及孕產婦及胎兒生命。現報道本院1例急性感染性心內膜炎孕婦的圍術期麻醉管理，結合文獻總結該類患者的管理要點，以供臨床參考。
1.臨床資料
患者女，22歲，身高168cm，體質量59.5kg，因“孕30+6周，間斷發熱2個月”入院。患者2個月前不明誘因出現發熱，體溫波動在38.5℃左右，最高達39.4℃，伴寒戰、咳嗽、咳痰、心悸、氣促及夜間陣發性呼吸困難。血常規提示白細胞18.39×109/L、中性粒細胞百分比84.2%，血紅蛋白87g/L，經抗感染治療仍感心悸。既往無特殊疾病史。入院診斷：1急性感染性心內膜炎，1.1右冠狀動脈右房瘺伴右房面贅生物，1.2主動脈瓣贅生物伴重度返流，1.3右冠狀動脈贅生物，1.4心功能Ⅲ~Ⅳ級；2陣發性室上性心動過速；3晚孕。于孕30+6周在全身麻醉下行體外循環人工主動脈瓣置換術+冠狀動脈瘺右心房修補術+冠狀動脈贅生物清除術+主動脈瓣贅生物清除術+卵圓孔未閉修補術。
術后癥狀緩解，口服華法林抗凝、普羅帕酮抗心律失常。術后14d患者出現心慌、呼吸困難，半坐位，由心外科轉入產科計劃行剖宮產終止妊娠，于術后17d停用華法林，使用低分子肝素5 000iu皮下注射橋接治療，術后19d凝血結果：凝血酶原時間（PT）16.9s、活化部分凝血酶時間（APTT）34s、國際標準化比值（INR）1.43s、D-二聚體4.52mg/L，胎兒體質量2 900~3 000g。患者于孕33+6周在全身麻醉下行剖宮產術，半臥位入手術室，心電監護：心房撲動心率187次/分鐘、血壓96/52mm Hg、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）95%，面罩吸氧3L/min，局部麻醉下行有創動脈血壓監測，予以西地蘭0.2mg稀釋20mL緩慢靜脈推注，觀察10min，患者心房撲動心率波動在160~180 次/分鐘。
使用3Vol%七氟烷預充呼吸回路2min后患者面罩吸入5min，靜脈推注瑞芬太尼25μg，2min后插入喉罩，術中使用1.5Vol%七氟烷吸入復合瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1靜脈泵注維持麻醉。手術開始6min取出一活男嬰，新生兒Apgar評分1、5、10min分別為9、9、10分，胎兒娩出后給予患者靜脈推注舒芬太尼15μg。手術歷時70min，輸入冷沉淀10U、血漿400mL、液體400mL，出血300mL，尿量100mL，術中患者血壓維持在100~128/60~88mm Hg，心房撲動心率170~186次/分鐘，SpO2 97%~99%。術后20min患者清醒拔出喉罩，術后12h患者心律恢復為竇性，心率81~100次/分鐘，血壓118~137/78~88mm Hg，SpO2 96%~98%。術后48h恢復華法林抗凝，患者術后5d康復出院。新生兒轉入兒科治療12d好轉出院。
2.討論
妊娠合并感染性心內膜炎發生率高，常見于先天性心臟病、風濕性心臟病患者，嚴重危及孕婦及胎兒生命，是妊娠期感染最嚴重的并發癥，孕婦及胎兒的死亡率分別為11.2%和10.8%。在臨床中，妊娠期合并感染性心內膜炎患者，首選是藥物治療，但對于嚴重瓣膜病變、心臟贅生物形成患者，手術不可避免。分析該類患者圍術期麻醉管理的要點為：
（1）對于危及生命的急性心內膜炎感染孕婦，應權衡患者與胎兒風險，決定手術方式。孕婦行心臟手術可能會導致流產、胎膜早破、胎兒發育畸形、死胎等，但在不同妊娠階段發生有所不同。因孕早期造成胎兒畸形與手術麻醉及體外循環有相關性，在合并急性感染性心內膜炎患者孕早期不推薦急診行體外循環手術治療。在孕24~28周胎兒器官發育成形后行心臟手術和麻醉對孕婦及胎兒影響最小。該患者孕30+6周，胎兒出生后也可存活，但在剖宮產過程中心臟風險會危及患者生命，若心臟和剖宮產術同時進行會延長手術時間，同時體外循環會增加子宮出血風險。因此，該患者選擇先進行心臟手術。
（2）心臟機械瓣膜置換術后血栓風險評估。①瓣膜置換患者血栓形成是危及患者生命的嚴重并發癥，術后需進行長期有效的抗凝治療，抗凝目標是維持INR 1.5~2.0。常用的抗凝藥物有華法林、肝素，雖然華法林在孕早期導致胎兒流產發生率較普通肝素高，但此風險與華法林的用量有相關性，華法林小于或等于5mg時流產風險會降低，且血栓形成的風險明顯低于普通肝素。②妊娠特殊的生理改變使血容量增加、紅細胞增多，機體凝血與纖溶活性保持在高水平平衡，處于高凝狀態，因此，孕婦瓣膜置換術后為預防血栓形成，在孕中晚期首先應使用華法林抗凝治療。③為預防剖宮產術中及術后大出血，術前應停用華法林3d，同時使用低分子肝素治療，這有利于減少術中出血同時也預防血栓形成。
（3）剖宮產的麻醉方式選擇及術中管理。硬膜外麻醉平面可控性較好，適當降低外周血管阻力同時對循環影響小。但該患者心臟機械瓣膜置換術后抗凝19d，血栓形成風險較大。雖然患者術前停用華法林使用低分子肝素替代治療，但INR仍需維持在1.5左右，凝血功能異常是硬膜外麻醉的禁忌，只能選擇全身麻醉。全身麻醉要考慮麻醉藥物對胎兒呼吸循環的影響，目前指南推薦的七氟烷對胎兒呼吸影響小，1個最低肺泡有效濃度（MAC）的七氟烷對宮縮無明顯影響。而瑞芬太尼經Hoffman代謝，半衰期短，對產婦可提供良好的鎮痛，同時對胎兒無不良反應。因此，使用七氟烷復合靜脈瑞芬太尼，能維持患者血流動力學穩定，減少應激反應。
結合病情，擇期手術患者選擇喉罩可以減少氣管插管和拔管的不良刺激，有利于患者的快速恢復。術中限制液體入量，維持胎兒取出前后循環的穩定，避免左心心力衰竭和肺水腫，終止妊娠后，患者心臟前負荷降低有利于心功能恢復，術后12h即由心房撲動恢復為竇性心律。綜上所述，妊娠合并急性感染性心內膜炎孕婦和胎兒的并發癥發生率都很高，需要麻醉科、產科、兒科、輸血科、心外科等多科室會診協作，針對孕婦和胎兒圍術期的風險制訂詳細的評估、預防和治療方案，可有效改善孕婦和胎兒的預后。