妊娠期心臟手術給麻醉醫師帶來許多挑戰，孕婦和胎兒都存在較高的并發癥發病率和死亡率。我院為1例孕37周、合并感染性心內膜炎、二尖瓣前葉腱索斷裂、二尖瓣重度關閉不全、二尖瓣前葉贅生物形成、心功能Ⅲ級的患者，在全身麻醉下成功進行了剖宮產和二尖瓣置換術，現報道如下。
患者，女，22歲，孕37周，因“間斷發熱3周發現心臟雜音1d”入院。患者3周前無明顯誘因出現發熱癥狀（最高體溫38.7℃），伴咳嗽，在外院住院兩次血培養均提示唾液鏈球菌，據藥敏結果給予青霉素聯合頭孢噻肟抗感染治療，體溫明顯控制。患者繼而出現心慌、氣喘，體檢發現心臟雜音，HR116次/分，心臟彩超提示二尖瓣贅生物形成、二尖瓣腱索斷裂、二尖瓣重度關閉不全，左房增大。遂于2014年7月8日轉入我院進一步治療。
入院血常規檢查：WBC9.8×109/L，N8.38×109/L，Plt211×109/L，Hb92g/L；血生化檢查：谷丙轉氨酶41IU，白蛋白27.3g/L；ECG示：HR119次/分；胸片未見明顯異常；心臟彩超：二尖瓣葉異常強回聲團（贅生物形成可能），二尖瓣前葉腱索斷裂、二尖瓣重度關閉不全。
產科彩超示：單活胎，晚孕，頭位（小于臨床孕周），Ⅱ級胎盤，臍帶繞頸1周，羊水量少。最后確診為：孕37周，妊娠合并感染性心內膜炎，二尖瓣腱索斷裂，二尖瓣重度關閉不全，心功能Ⅲ級。
入院后給予吸氧、抗感染、營養支持治療，同時由心臟大血管外科、產科、新生兒科、麻醉科、手術室聯合會診，由于心臟贅生物可能隨時脫落形成栓塞及二尖瓣重度反流，決定于2014年7月10日同期行剖宮產手術和二尖瓣置換術。
患者入室后半臥位鼻導管給氧，SpO295%，HR116次/分，BP135/72mmHg，更換面罩純氧吸入。建立靜脈通道后，在B超引導下1%利多卡因局麻穿刺左側橈動脈和右頸內靜脈，監測有創血壓和CVP，此時可見患者在30°半臥位CVP21 cmH2O，外科醫師胸腹部同時消毒鋪巾，體外循環機預充“濕備”。予依托咪酯16mg緩慢靜注、瑞芬太尼60μg泵入行全麻誘導。
患者意識消失后，予羅庫溴銨50mg快速靜推，1min后插入氣管導管，置入食道超聲探頭監測。3min后剖宮產出一男嬰，1min和5min新生兒Apgar評分為4分和7分，遂轉入新生兒科。患者宮腔填塞氣囊并置管引流觀察出血量，同時縫合子宮切口，腹部切口紗布填壓止血后不縫合以便觀察心肺轉流（CPB）期間出血情況。
心臟外科醫師正中劈胸，肺動脈根部測壓44/22mmHg，CPB下行心內贅生物摘除、二尖瓣生物瓣置換術。CPB灌注時間100min，主動脈阻斷54min。CPB中最低鼻咽溫32.5℃、肛溫33.7℃，戴冰帽，灌注流量2.2～2.4L·m-2·min-1，平均灌注壓維持在56～59mmHg，超濾1000ml。停機后魚精蛋白充分中和，手術中共輸紅細胞2單位、血小板1人份、血漿350ml。監測血栓彈力圖正常，胸、腹腔徹底止血后關閉胸、腹部切口。CPB開始至手術結束，患者腹部切口及宮腔引流失血約300ml。
手術后患者平安返回心臟外科ICU。患者術后第2天拔除氣管導管，術后22d康復出院。嬰兒在1周后出院。
討論
妊娠期細菌性心內膜炎發生率約在0.01%，但與其相關的產婦和胎兒死亡率分別高達22%和15%，孕25周前胎兒存活率低于15%。患心臟病的孕婦能否順利度過妊娠和分娩期主要取決于患者心臟病變類型和心功能狀況。本例患者妊娠晚期合并感染性心內膜炎、二尖瓣重度關閉不全、贅生物形成、心功能Ⅲ級，經多學科會診后決定行同期剖宮產和CPB下二尖瓣置換術。
目前同樣的手術國內外報道并不多見，針對圍術期管理主要有以下幾方面值得探討：
1.剖宮產與心臟手術順序的選擇。
妊娠期心臟手術應同時考慮孕婦的心功能情況及胎齡兩大關鍵因素：早孕（孕12周前）應避免心臟手術，因為此時手術既容易引起流產，又有胎兒畸形發生率高的危險。若心功能不堪妊娠重負，可先人工流產終止妊娠，再行心臟手術。中孕期（13～28周）有強烈生育要求的孕婦應充分尊重其知情同意權，可以先施行心臟手術，術后保胎至胎兒成熟分娩，但須指出致畸和流產的概率仍然較正常孕婦高出許多。晚孕（28周后）可先行剖宮產術，根據產婦手術后情況再考慮行心臟手術。也可以在行剖宮產術的同時施行心臟手術。
由于本例患者心功能較差，且有較高的菌栓脫落形成體循環栓塞風險，故決定剖宮產與心臟手術同期進行。此外，由于心臟病患者妊娠和分娩均較非心臟病患者困難，故在保證產婦安全的同時提高新生兒的成活率尤為重要。CPB心臟直視手術術中子宮血流減少，子宮持續性收縮，胎盤灌注不足是導致胎兒死亡的重要原因。有文獻報道，與CPB下行心臟手術相關的胎兒死亡率高達9.5%～29%。因此，在剖宮產后行心臟手術為妥。
2.全麻誘導方式選擇。
剖宮產全身麻醉經典方法是快速順序誘導，從產科角度來講，其優點包括減少誤吸風險、縮短胎兒與麻醉藥的接觸時間，兼顧安全性和舒適性。但對本例患者而言，其存在如下問題：誘導時抑制，隨后插管和切皮時刺激，導致循環波動劇烈，且增加贅生物脫落風險。在產婦安全優先兼顧胎兒安全的原則下，我們保留快速順序誘導的優勢：誤吸的預防（禁食、促胃排空、制酸、環狀軟骨壓迫、備好吸引器等）、充分預給氧、外科團隊消毒鋪巾完成臺邊就位后誘導、外科醫師協助左側推移子宮，同時避免循環波動，降低贅生物脫落風險，措施包括緩慢滴定鎮靜藥、阿片類藥物的使用，半臥位誘導（避免體位改變對心功能和贅生物的影響）。
3.全麻誘導藥物的選擇。
1）阿片類藥物的使用。經典的快速順序誘導不給予阿片類藥物，存在鎮痛不足，喉鏡暴露、插管、切皮的心血管應激會導致交感神經系統興奮，兒茶酚胺大量釋放，引起心律失常、外周血管收縮、高血壓。對本例患者而言，心律失常可能導致贅生物脫落體循環栓塞，外周血管阻力增加、高血壓會引起前向血流減少、反流增加（二尖瓣重度關閉不全），最終導致心輸出量下降，危及母嬰安全。基于孕婦優先原則，為了避免循環波動的后果，考慮誘導時使用阿片類藥物，相對于嗎啡、芬太尼、舒芬太尼而言，瑞芬太尼有如下優勢：超短效，1min可達有效濃度，作用持續時間僅5～10min，有效的生物學半衰期約3～10min；臍動脈/臍靜脈（UA/UV）比值大約30%，表明新生兒瑞芬太尼代謝相當快（胎肝代謝與再分布）；可以依據患者的血流動力學需要和應激反應滴定給藥，1μg/kg泵注，至少1min，HR開始減慢時進行氣管插管。因此，我們選擇瑞芬太尼誘導，盡量減少對新生兒的影響。
2）鎮靜藥的選擇。硫噴妥鈉和丙泊酚由于有負性肌力和血管擴張作用，可導致心輸出量下降和低血壓，而血流動力學劇烈波動對于該產婦是不可接受的。氯胺酮引起血壓升高可致二尖瓣反流加重，其引起心動過速增加贅生物脫落風險，且不適于肺動脈高壓孕婦。依托咪酯主要優點是血流動力學波動小，且具有腎上腺皮質功能抑制作用。既往研究提示依托咪酯麻醉誘導用于膿毒癥和膿毒性休克患者，增加住院死亡率。本例患者感染性心內膜炎經抗生素治療后體溫正常、白細胞正常、血壓、肝腎功能正常、中樞神經系統無異常表現，不符合膿毒癥或膿毒性休克診斷。此外，Wagner等發現，沒有證據表明，心臟手術患者誘導使用依托咪酯與嚴重低血壓、長時間機械通氣、住院時間延長和院內死亡率相關。因誘導時的血流動力學穩定性，依托咪酯可以作為高風險心臟手術患者的誘導藥物。
4.術中產后子宮出血。
1）剖宮產同期CPB手術的顧慮主要擔心宮腔創面的滲血無法控制，術中增加子宮出血的因素主要包括：（1）全身肝素化；（2）CPB引起的凝血功能障礙：低溫、血液稀釋、血小板破壞、凝血因子消耗、纖溶激活等；（3）子宮松弛藥的使用：如硝酸甘油、吸入麻醉藥、含β2受體激動效應正性肌力藥（如異丙腎上腺素）、硫酸鎂、鈣通道阻滯藥（硝苯地平）。
2）減少患者產后子宮出血的措施。為了降低子宮出血風險，我們針對上述因素制定相應的措施：（1）肝素充分中和（ACT、血栓彈力圖監測）；（2）CPB降溫不宜過低（子宮張力與凝血紊亂）、血制品的輸注、抗纖溶；（3）子宮張力的維持：胎兒娩出后子宮肌層注射縮宮素20IU，臺下術中泵注縮宮素20IU/50ml2ｈ泵完，吸入麻醉藥維持在0.5MAC以下，避免長時間使用子宮松弛藥；（4）自體血回收；（5）外科醫師宮腔填塞氣囊并置管引流觀察出血量，腹部切口紗布填壓止血后暫時不縫合以便觀察CPB期間出血情況，待CPB結束、魚精蛋白中和肝素、糾正凝血異常后再行止血關腹等措施；（6）出血無法止住可以考慮外科行子宮切除術。本例患者CPB過程中腹部創面和宮腔雖有一定量的滲血，但滲血量并未影響循環穩定，而且在凝血異常糾正后滲血停止。
綜上所述，妊娠期進行心臟手術，孕婦和胎兒都存在較高的并發癥發生率和死亡率。在制定圍術期管理策略時，一方面需要參考借鑒文獻中的病例報道資料；另一方面，也要意識到，成功的圍術期處理需要多學科的團隊協作。此例手術的成功提示晚期妊娠同期行剖宮產和CPB下二尖瓣置換術的可行性。