一名63歲女性患有慢性咳嗽。3個月前體健，之后干咳發熱。初始使用抗生素治療2周。咳嗽改善，發熱緩解。但是，又發生干咳。
患者主訴近期有幾次咯血，體重下降約5磅（2.3 kg），她將其歸因于近期飲食改變和運動，另外還有胸痛，氣促，呼吸困難，和明顯的腰痛。
既往病史是高血壓和糖尿病。家族史包括她的父親在73歲時發生充血性心力衰竭。患者定期檢查眼睛。未就診于肺科醫生。她主訴疼痛根據體力活動而變化。已經進行子宮切除術。她結婚并否認吸煙，但有持續的二手煙暴露史。
體格檢查
血壓，124/58 mm Hg；體溫，36.8℃，心率，85 次/分。頸部檢查顯示鎖骨上淋巴結腫大。胸部檢查無明顯結節、腫塊、出血、皮膚回縮和腋窩淋巴結腫大。腹部柔軟，無壓痛。神經學檢查，顱神經II至XII完好無損。
肺部評估時，可觀察到喘息和肺不張。可見呼吸功增加，之后進行胸片檢查。
基于疾病史，體格檢查，患者最可能的診斷是？
A. 結節病
B. 肺癌
C. 結核
D. 肺炎
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答案：B. 肺癌
討論
肺癌通常比較隱秘，直到晚期才會出現明顯癥狀。在大多數患者中，需要高度的懷疑指標來正確判斷這種疾病。此時，體重降低、咯血和二手煙暴露史，以及低程度發熱和不規律的肺部評估，都需要對肺癌進行調查。之后，CT顯示，左上葉有1.3 cm的復合結節（圖1）。
圖1
由于1.5 cm的低分化肺鱗癌，患者行左上肺葉切除術，縱隔淋巴結清掃術。隨后放射治療同時服用順鉑和多西他賽治療，輔助放化療。 然而，由于并發癥，化療在數劑量后停止。
患者之后因癲癇發作入院；腦部MRI顯示轉移性疾病陰性，但提示可能有顳葉炎癥。腦脊液檢查皰疹陽性。
患者完成 6120 cGy的放射治療。增加的化療計劃因患者體弱而延遲。她暴發帶狀皰疹。每4個月進行一次隨訪，疾病完全緩解，左肺有穩定的殘留性瘢痕。
6年后，CT顯示右上葉內側有新發增強腫塊，懷疑轉移或新原發性肺癌（圖2）。腦掃描顯示轉移疾病陰性。PET顯示在預期區域有攝取和右肺門淋巴結有不確定的攝取（圖3），但為陰性。 肺功能檢查顯示FEV1為1.45 L，為65％。 一氧化碳（DLCO）肺擴散能力為42％。 靜息時飽和度正常，運動時下降至92％。
圖2
圖3
支氣管鏡超聲檢查未發現任何特異性異常。 粘膜易碎。 對右肺門淋巴結進行取樣，但未獲得淋巴樣細胞。未見腫瘤區域特異性。
CT引導檢是非診斷性的。 手術探查顯示，由于縱隔侵襲和出血而無法切除的小細胞癌（圖4）。 患者開始用卡鉑/依托泊苷進行緩解化療，在第2天和第3天口服依托泊苷治療。她完成了這個化學療法的四個周期，并且總體上耐受性良好。
圖4
隨訪CT顯示既往病變區域的有最小的殘留密度影。 由于反應良好，進行質子治療，因為既往的劑量，進行標準輻射是不可行的。
誘導化療后進行鞏固放射治療。患者隨后對殘留的胸部腫塊急性質子治療。 她發生驚厥，并脫水，開始抗驚厥治療了，病情穩定。大腦MRI顯示右前顳部腦積水。她目前身體狀況良好，并積極監測癌癥。