一、前言
??隨著社會老齡化，心力衰竭（heart failure，HF，簡稱心衰）成為一個世界性的公共衛生問題[1－3]。心衰是多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能 發生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環淤血及外周水腫）等。心衰是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期 階段，其發病率有不斷增高的趨勢，死亡率和再住院率居高不下。近期中國高血壓調查（CHS）研究結果顯示中國≥35歲的成年人心衰患病率1.3％，左心室 收縮功能障礙（射血分數＜50％）患病率1.4％，中度或重度左心室舒張功能障礙患病率2.7％[4]。據研究顯示我國住院心衰患者平均年齡67.9歲， 常見病因為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、擴張型心肌病、瓣膜性心臟病，常見合并癥為心房顫動或心房撲動、糖尿病、貧血，其中射血分數保留的心衰 （heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者占比較大[5]。
??1964年世界衛生組織（WHO）對心臟康復的定義：確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和，以便患者通過自己的努力在社會 上盡可能恢復正常的功能，過主動的生活。心臟康復內容包括醫學評估、運動訓練、心理咨詢、營養咨詢、教育及危險因素控制等方面的綜合醫療，其中運動訓練也 稱為運動康復，為心臟康復的基石，因此，稱之為以運動為核心的心臟康復。
??傳統心臟康復大部分由三個階段組成，其中包括住院、門診和維持階段。第一階段通常在住院環境中開始，這個階段通常很短暫，需要盡早動員準備[6]。第二階段通常在醫院門診開展，它由醫生指導的多學科計劃組成。第三階段是心臟康復的終身維持階段[7]。
??慢性心衰患者運動康復首先建議有氧運動，輔助抗阻運動、平衡和柔韌性運動，有氧運動可以改善心肺耐力和預后，抗阻運動可以改善骨骼肌肉耐力，平衡和柔 韌性運動可以改善平衡和協調性。運動康復通過提高心肺耐力來提高患者生活質量，改善癥狀，降低焦慮、抑郁和壓力水平，并在日常活動中保持獨立性 [8－10]。
??鑒于近幾年國內外對心力衰竭心臟康復取得的研究進展，目前不少國際指南/共識均對心衰患者推薦運動為基礎的心臟康復。2016年 ESC（European Society of Cardiology，歐洲心臟病學會）急慢性心力衰竭診斷與治療指南推薦[11]：心衰患者推薦規律的有氧運動以改善癥狀和提高功能狀態（證據級別：Ⅰ A）；慢性穩定的左室射血分數降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者推薦規律的有氧運動，以降低住院風險（證據級別：ⅠA）；心衰患者推薦多學科的管理，以降低心衰住院和死亡的風險（證 據級別：ⅠA）。2017 CCS（Canadian Cardiovascular Society加拿大心血管學會）心衰管理指南推薦[12]有規律的運動來改善所有心衰患者的運動能力、癥狀和生活質量（強烈建議；中等質量證據）；建議 射血分數降低心衰患者經常運動以減少住院率（強烈建議；中等質量證據）。2017年JCS（Japanese Circulation Society，日本循環學會）指南推薦[13]心衰患者運動（證據級別：IB），認為運動與心力衰竭風險呈劑量相關的負相關關系。2019年心力衰竭臨 床實踐更新以及歐洲心臟病學會心力衰竭協會的專家共識會議報告[14]建議HFrEF患者參加以運動為基礎的心臟康復計劃，以降低住院的風險。2020年 《美國物理治療協會理療師治療心力衰竭的臨床實踐指南》指出物理治療師應為穩定性NYHAⅡ－Ⅲ級HFrEF患者開出高強度間歇運動處方，可降低病死率、 全因和心衰相關的住院率和住院天數[15]。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》推薦心衰患者進行有規律的有氧運動，以改善癥狀、提高活動耐量 [16]。
二、以運動為核心的心臟康復對心力衰竭患者的價值
??（一）對心衰患者死亡率和住院率的影響
??2012年Romualdo Belardinelli等研究[17]顯示長達10年的運動康復可以顯著降低再入院率和心血管原因死亡風險。
??2018年9月發表的ExTraMATCHⅡ研究（本研究采用IPD meta分析方法，系一種更為精準的統計分析方法，共有18項臨床研究提供數據，納入3912例）[18]，結果顯示，以運動為核心的心臟康復對全因死亡 風險、全因住院風險、心衰原因死亡風險、心衰原因住院風險均無顯著性降低。在伴有左心室射血分數降低的心力衰竭患者中，也得到了類似的結果。2019年的 一個薈萃分析[19]對1999年或以后發表的伴有左心室射血分數降低患者進行基于運動的心臟康復的隨機對照試驗的評估。研究顯示沒有觀察到以運動為基礎 的心臟康復與死亡率或住院率之間的聯系。
??2019年Cochrane研究[20]表明，與不運動的對照組相比，基于運動的心臟康復可能對短期（短于12個月的隨訪）全因死亡的風險影響很小或 沒有影響，隨訪時間超過12個月，基于運動的心臟康復對全因死亡風險略有下降。低至中等質量的證據表明，心臟康復可能降低全因住院風險，并可能在短期內 （最多12個月）減少心衰住院。一項意大利研究分析了2005年至2012年突發心力衰竭患者的所有住院人數、心臟康復入院人數、出院后死亡人數、門診就 診人數。研究表明，在大量心力衰竭患者中，住院心臟康復與降低全因死亡和心力衰竭再住院風險有關[21]。家庭心臟康復也可改善慢性心力衰竭患者再入院 率，一項隨機前瞻性研究結果顯示，心臟康復可使心衰患者90天再入院率風險從14％降至5％[22]。
??另外研究表明心衰患者運動康復所獲取的代謝當量（MET）與預后有關。一項納入樣本量707名患者的研究結果顯示[23]，心臟康復所增加的MET與 全因死亡率和心衰住院之間具有最強的獨立關聯，心臟康復結束時每增加1 MET，經校正后全因死亡和心衰住院風險分別降低42％和38％。
??從上可見以運動為核心的心臟康復對心衰患者死亡和住院風險的影響在不同的研究中呈現不同的結果，可能與運動模式、運動強度、患者人群選擇、依從性及隨 訪時間等因素有關。我們需要進一步研究證實何種模式、何種強度的運動康復可以改善心衰死亡和住院風險。關于心力衰竭的早期間歇訓練，認為盡早開始運動訓練 是可行的，可以為患者提供一個良好的開端[24]。
??運動為基礎的心臟康復對于降低住院率和死亡率可能的機制在于：由運動引起的IL－6和IL－10的升高，通過抑制TNF－α和刺激IL－1ra發揮直 接的抗炎作用，從而抑制IL－1β信號；IL－6對糖脂代謝有直接影響；長期運動間接抗炎效應可能通過限制腹部脂肪來調節[25]。運動是一種自然的、強 抗炎和改善代謝的策略，有助于限制疾病的進展[25]。
??（二）對運動耐力和生活質量的影響
??運動康復可以改善心衰患者運動耐力和生活質量[26]，近期研究顯示心衰患者經過呼吸肌訓練后可以提高peak VO2、6分鐘步行距離，降低二氧化碳通氣當量斜率（VE/VCO2 slope），改善呼吸困難及增加最大吸氣壓力（PImax）[27]。一項多中心隨機試驗證實心臟康復可以改善與健康有關的生活質量（health related quality of life，HRQoL）[28]，與常規護理組的MLHFQ（Minnesota living with heart failure questionnaire，明尼蘇達州心力衰竭生活調查問卷）得分差異為–5.7分（95％置信區間為–10.6至–0.7），存在顯著性差異。
??有研究顯示以運動為核心的心臟康復結合神經電刺激3周可顯著改善6分鐘步行距離、左心室射血分數和生活質量[29]。有關運動對心臟再同步化治療 （cardiac resynchronization therapy，CRT）和植入式心臟復律除顫器植入后（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的效果，納入NYHA Ⅲ級HFrEF患者，進行6個月的有氧間歇運動，可以顯著改善CRT和ICD組患者的運動耐力，且6個月后，可以顯著改善左室內徑及左室射血分數 （left ventricular ejection fraction，LVEF）增加，CRT和ICD組無顯著性差異[30]。4項隨機對照研究（總樣本量157例）的薈萃分析表明：心臟康復組的峰值攝氧 量（peak or maximum oxygen uptake，peakVO2）明顯高于對照組（WMD=2.17 ml/kg/min，95％ CI（1.42，2.92），P＜0.001）。心臟康復組的LVEF明顯高于對照組（WMD＝4.75％，95％ CI（1.53，7.97），P=0.004），同樣證實心臟康復能提高CRT患者運動耐力和左室功能[31]。
??研究表明，經過住院期心臟康復可以顯著增加左心室輔助裝置（left ventricular assist devices，LVAD）患者6分鐘的步行距離及對助行車的依賴顯著減少[32]。以及可以改善LVAD的臨床預后，應該建議LVAD患者系統進行心臟 康復[33]。
??以運動為核心的的心臟康復可改善心衰患者運動耐力可能機制在于有助于改善心臟、血管和骨骼肌的功能，從而增加氧氣輸送、腿部肌肉血流量增加從而增加氧 的攝取及氧的代謝，同時可改善心室重構[34]。耐力提高同時可以改善心衰患者生活質量，生活質量的改善對患者本人及家庭具有重要意義，可以提升家庭的幸 福感。
??（三）對認知能力的影響
??目前有限的證據表明，運動康復具有預防認知功能下降的潛力。在心臟手術前實施心臟預康復程序，對預防術后認知功能障礙可能發揮作用，但還需進一步的研究[35]。
??基于運動的心臟康復改善認知的機制可能在于運動能夠增強細胞對氧化應激的抵抗，改善能量代謝[36]。同時，有氧運動可以提高海馬體積，從而促進認知能力[37－39]。
??（四）對情緒的影響
??研究表明有氧運動對輕度到中度重度抑郁癥是一種有效的治療方法[40]。規律運動康復對心力衰竭生活質量、身體功能、抑郁和焦慮有益。2019年 Walid Kamal Abdelbasset等的研究[41]選擇了46例患有抑郁癥的充血性心力衰竭患者，進行中等強度連續有氧運動（moderate－intensity continuous aerobic exercise，MICAE）（MICAE每周3次，共12周，對照組接受傳統干預，不進行任何運動康復）。結果顯示12周的MICAE可以顯著降低充 血性心力衰竭患者的抑郁狀態。
??（五）對心血管危險因素的影響
??心臟康復可以改善慢性心力衰竭患者的心血管危險因素。一項針對80例慢性穩定性心力衰竭患者研究顯示：血壓，心率，BMI，腰圍，吸煙者人數和糖化血紅蛋白顯著降低。但是，低密度脂蛋白在統計學上沒有顯著性降低[42]。
三、以運動為核心的心臟康復對照護者的影響
??Jennifer Wingham等人研究表明[43]，將患者的照護人員分配給12周以上的心衰心臟康復組（rehabilitation enablement in chronic heart failure，REACH－HF）（REACH－HF組）或心衰非心臟康復組（對照組）。采用一般健康相關生活質量（EQ－5D－5L）、家庭護理者生 活質量量表（FamQol）、護理者負擔問卷（CBQ－HF）、護理者對心衰指標問卷（CC－SCHFI）自我照顧的貢獻、醫院焦慮抑郁量表（HADS） 分別在4、6、12個月進行評估及在4個月和12個月時進行定性訪談。結果發現與對照組相比，REACH－HF組在12個月時CC－SCHFI信心評分 （57.5 vs. 62.8，調整后平均差值：9.3）顯著高于對照組。定性訪談顯示，接受了慢性心衰心臟康復干預的大多數照護者對患者的支持方式做出了積極的改變，并認為 隨著時間的推移，將信心增加。結論表明REACH－HF干預提高了照護者自我管理的信心。REACH－HFpEF研究[44]評估基于家庭的心臟康復對 HFpEF患者可行性和可接受性，與對照組相比，干預組照護者心理健康和負擔有所改善。
四、心臟康復模式的比較
??目前心臟康復模式有多種：基于中心的心臟康復模式、家庭心臟康復模式、混合心臟康復模式（將短期家庭心臟康復和基于中心的心臟康復模式結合在一起）。 2019年一項薈萃分析研究結果表明（31項隨機對照試驗，1791人），家庭心臟康復和心臟康復混合模式顯著改善心衰患者PeakVO2，家庭心臟康復 較對照組顯著改善生活質量。因此對于不適合基于心臟康復中心模式的患者，這兩種模式均可選擇[45]。
??盡管家庭模式心臟康復與基于中心的心臟康復模式效果無明顯差異，但是兩者的經濟學效益是否存在差異？一個多中心隨機對照研究，有53個參與者被隨機分 配到遠程康復組（包括12周的團組運動康復和通過在線視頻會議傳遞到家庭的教育）或基于中心的心臟康復組。結果顯示，在6個月內，遠程康復組總醫療成本顯 著降低，而兩組生活質量無顯著性差異[46]。
五、小結
??基于運動為核心的心臟康復可以改善慢性心力衰竭患者的運動耐力、生活質量、情緒及相關心血管危險因素，對于死亡和住院的風險目前研究證據尚不充分，目 前有少量證據表明基于運動為核心的心臟康復可改善心衰患者認知功能及照護者的心理狀態。由于各研究的運動模式、運動強度、患者人群選擇、依從性及隨訪時間 等諸多因素存在不同，因而對死亡和住院風險影響結果各異。我們需要進一步研究證實何種運動模式、何種運動強度以及如何提高患者的依從性才能改善心衰患者的 死亡和住院風險。