胃炎">慢性胃炎是臨床常見的消化系統疾病。有研究表明，慢性胃炎可以導致胃排空延遲。胃排空延遲是胃內容物返流誤吸高危因素之一，增加全身麻醉過程返流誤吸的風險。目前，國內外對這類病例相關報道較少。本文報道了一例術前合并慢性胃炎的老年女性患者在全身麻醉期間發生返流誤吸的臨床處理及轉歸，詳細分析了發生返流誤吸的可能原因，總結經驗，為臨床提供參考。
1.病歷摘要
患者女，78歲，體質量46kg，術前診斷：膽囊結石伴炎變，擬在歐普樂喉罩全身麻醉下行開腹膽囊切除術。患者既往有慢性胃炎病史11年，時感飽脹不適，間斷服藥，1個月前曾在某三甲醫院做胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎伴糜爛，否認其他系統既往病史。
術前實驗室檢查、胸片、心電圖、心臟彩超未見明顯異常。術前患者常規禁食10小時。入室監測生命體征，體溫36.5℃，心率93次/min，呼吸16次/min，血壓129/67mmHg。麻醉誘導：靜注咪達唑侖2mg，舒芬太尼20μg，依托咪酯10mg，維庫溴銨5mg，3min后經口順利置入4#歐普樂喉罩，雙肺聽診呼吸音對稱，無干濕啰音，胃部聽診未聞及氣過水聲。設置潮氣量400ml，呼吸頻率13次/分，麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.10～0.15μg/（kg·min），間隔40min靜注維庫溴銨2mg，麻醉后30min查動脈血氣分析：pH7.36，PO2 421mmHg，PCO2 38mmHg，HCO3- 22.1mmol/L，SPO2100%，術中患者潮氣量395～410ml，氣道壓14～17 cmH2O，手術時間2小時10分鐘。
術中靜注昂丹司瓊4mg，至術畢丙泊酚總劑量460mg，瑞芬太尼1mg，維庫溴銨9mg，術中肌松良好。縫皮結束停止泵注靜脈麻醉藥，7min后患者自主呼吸開始恢復，靜注阿托品0.5mg、新斯的明1mg拮抗肌松，1min后患者不耐受喉罩，潮氣量達到380ml，呼吸頻率14次/min，呼之能睜眼，拔出喉罩，見喉罩前端有咖啡色液體附著，考慮胃內容物返流，予以咽喉部吸引，吸出液體約5ml，面罩吸氧（FIO2 80%），2分鐘后SPO2開始下降至88%，患者對刺激反應遲鈍，給予面罩加壓給氧SPO2升至92%后，停止上升，氣道阻力極大，雙肺聽診遍布濕羅音。
考慮發生了胃內容物返流誤吸，導致急性呼吸窘迫綜合征，將患者頭低腳高位頭部左偏，咽喉部再次吸引吸出咖啡色胃內容物約20ml，快速氣管插管，經氣管內吸引出約10ml咖啡色液體，隨即靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg、氨茶堿0.25g靜滴、纖支鏡下氣管及支氣管內生理鹽水10ml反復灌洗，直至吸出的液體無色透明。呼氣末正壓（PEEP值5 cmH2O）機械通氣，氣道壓28 cmH2O，急查血氣分析：pH7.23，PO2 68mmHg，PCO2 51mmHg，HCO3- 21.4mmol/L，SPO2 89%，置入胃管，經胃管吸出約200ml咖啡色胃內容物。約45min后，患者呼之能睜眼，SPO2 98%，雙肺濕啰音較之前有所減輕，復查血氣分析：pH7.28，PO2 125mmHg，PCO2 45mmHg，HCO3-21.9mmol/L隨即轉ICU繼續呼吸機支持治療。
經抗感染，糾正內環境紊亂等治療，14h患者意識完全恢復，雙肺濕羅音消失，查血氣分析：pH7.44，PO2 89mmol/L（FIO233%），PCO2 38mmol/L，HCO3-25.1mmol/L，SPO2 97%。拔除氣管導管，22h后轉普通病房，13d后患者康復出院。
2.討論
慢性胃炎患者存在胃功能和動力紊亂，使胃排空明顯延緩。老年患者胃腸道血流量降低，胃黏膜有某種程度的萎縮，胃排空時間延長。該患者雖經10小時禁食，仍可能呈飽胃狀態。該患者多年慢性胃炎病史，吸出胃液為咖啡色，患者可能存在胃黏膜出血，引起胃液量增加。麻醉誘導時面罩正壓給氧時可能部分氣體進入胃內，形成急性胃脹氣，導致胃內壓增加，增加了返流風險。
術中手術操作擠壓胃區，這也可能導致胃內容物返流。在患者蘇醒期間，麻醉深度有所減淺，吸痰操作可引起返流誤吸。另外，拔除喉罩時患者清醒程度欠佳，食管下括約肌壓力和上氣道保護性反射未完全恢復，容易引起返流后誤吸的發生。返流誤吸是麻醉期間嚴重并發癥，返流誤吸可能引起氣道梗阻、Mendelson綜合征、吸入性肺不張和肺部其他嚴重并發癥，老年患者吸入性肺炎30天死亡率為44%。發生返流后應采用纖支鏡深入到達各級支氣管檢查并清除誤吸的胃液和食糜等固體物并用生理鹽水5～10ml經纖支鏡注入氣管內，邊注、邊吸、反復沖洗，如此可稀釋或沖洗掉誤吸的酸性胃液，可有效防止和減輕誤吸后各種肺部并發癥的發生。
研究表明：喉罩應用全麻術中通氣安全、可靠，能顯著降低心血管反應，且并發癥少，特別是老年患者。喉罩的主要禁忌證是胃內容物返流危險高的患者，如飽胃、合并嚴重胃食管返流的裂孔疝、病態肥胖、腸梗阻等。
該例患者多年慢性胃炎病史，存在胃排空延遲，是該患者發生返流誤吸的主要原因。床旁超聲檢查胃內容物評估技術是新近發展起來的一種方法，具有無創、快捷、準確的特點，能反映胃內容物性質，并能評估胃容量，指導返流誤吸風險的評估。另外，急性胃脹氣也是發生反流誤吸的高危因素，研究發現，全身麻醉誘導期間，預充氧無正壓通氣的方式，對胃體積改變的影響最小，減少麻醉誘導期發急性胃脹氣的概率，從而減少返流誤吸的風險。
綜上所述，慢性胃炎患者可能存在胃排空延遲，胃內殘留液體增加，雖經嚴格術前禁食，仍可能呈“飽胃”狀態，增加全麻過程中返流誤吸的風險，術前應充分評估返流誤吸風險并慎重選擇喉罩全麻。