陳舊性孟氏骨折常發生于兒童，成人少見，其術后并發癥主要集中在橈骨頭持續脫位、肘關節僵硬、神經麻痹及前臂功能障礙等方面，成人陳舊性孟氏骨折合并繼發性下尺橈關節脫位的病例目前尚未報道。本文報道我院收治的1例成人陳舊性孟氏骨折合并繼發性下尺橈關節脫位再手術病例，查閱文獻，總結出此類病例的臨床表現、影像學特征及診治要點，提高醫務人員對該病的認識。
臨床資料
38歲男性患者，以“左肘關節僵硬伴疼痛和左腕關節進行性功能障礙”為主訴收入我院。患者5個月前工作時不慎被叉車側傾砸傷，當天在當地醫院診斷為骨筋膜室綜合征，行前臂骨筋膜室切開減壓術，2個月后被誤診為單純的尺骨骨折，僅行尺骨骨折切開復位鋼板內固定術。術后3個月患者左前臂功能恢復不佳，疼痛持續，遂至我院進一步診治。
查體可見：患者左肘和腕關節尺側有疼痛和畸形；左前臂可見兩處舊瘢痕，無遠端神經血管損傷；下尺橈關節壓痛，尺骨頭膨出，“琴鍵征”陽性；與對側肢體相比，左肘關節和左腕關節的活動范圍極度受限。完善我院影像學檢查后，繼發性下尺橈關節背側脫位在臨床和影像學上都很明顯，而且CT斷層掃描進一步證實了相同的診斷（見圖1～3）。本病例采用了Boｙd肘關節后外側入路進行翻修重建手術：（1）左前臂常規消毒，鋪無菌巾，止血帶充氣；（2）取左肘關節后外側切口，長約15cm，逐層分離皮下，在肱橈肌和橈側腕伸肌之間進入，小心分離，見橈骨頭脫位，原橈骨頭位置處有大量異位骨化及肉芽組織。徹底清理，同時對肘關節前關節囊進行松解，試行將脫位的橈骨頭復位，失敗；（3）暴露原尺骨近端1／3骨折處，見鋼板固定中，周圍大量異位骨化形成，尺骨干愈合不良，內旋畸形。拆除原鋼板，清理異位骨化，在骨折位置周圍利用原骨折線進行尺骨橫行截骨。再次嘗試橈骨頭復位，成功，并輔以2．0mm克氏針臨時固定。注意尺骨弓重新對合尺骨，以重建鋼板及多枚螺釘成角固定，同時給予自體髂骨植骨后移除臨時固定的克氏針；（4）下尺橈關節穩定性測試見“琴鍵征”仍陽性，取背側切口打開關節囊，見伸肌支持帶部分損傷，橈尺背側韌帶及掌側韌帶斷裂，用2．0mm克氏針固定下尺橈關節，并用帶線鉚釘修復橈尺韌帶（見圖4）。試行活動，見肘關節伸0°，屈100°，旋前50°，旋后30°，活動過程中橈骨小頭無再次脫位。術后，石膏固定前臂于旋后位；術后4周，移除克氏針及石膏進行功能康復鍛煉。術后4周患者左前臂無畸形，肘關節及腕關節尺側無疼痛；術后3個月復查影像資料提示骨折愈合良好，橈骨小頭及下尺橈關節無反復性脫位（見圖5），肘關節及腕關節活動度較術前明顯改善。術后1年，骨折愈合良好，肘關節屈曲90°，伸展30°，旋前50°和旋后30°，未觀察到關節再次脫位和復發，患者滿意（見圖6）。
討論
孟氏骨折在1814年被Giovanni Monteggia定義為“尺骨近端骨折伴橈骨小頭脫位”，隨后被Bado和Jupiter進一步闡釋和分類。而橈骨小頭持續性脫位超過4周的此類病損被稱為陳舊性孟氏骨折，常由漏診、誤診及術后反復脫位所致。尺骨截骨術被證明是治療兒童和成人陳舊性孟氏骨折的理想方法，而且尺骨成角固定是治療陳舊性孟氏骨折的關鍵。此外，前臂被視為動態結構整體，橫向和縱向的穩定性是必要的。任何前臂骨折治療都必須進行解剖復位和穩定固定，應該等同于關節內骨折的治療方案及原則。
橈骨小頭反復性脫位作為孟氏骨折的并發癥之一已經被文獻反復報道，本病例急性孟氏骨折被誤診為單純尺骨骨折，未能對尺骨進行良好復位及堅強固定，致尺骨畸形愈合。陳舊性孟氏骨折的病理特征主要包括尺骨縮短畸形、反復性橈骨頭脫位、骨間膜攣縮及異位骨化，這些特征互為因果，相互作用。因此，如本病例所述，初診期間的漏診、尺骨畸形愈合、骨間膜攣縮和肘關節異位骨化是導致橈骨頭持續脫位的因素。
陳舊性下尺橈關節脫位約占關節脫位的14．44％和前臂骨折的7％。生物力學研究一致表明，下尺橈關節的穩定主要由三角纖維軟骨復合體和掌背側的橈尺韌帶提供。下尺橈關節結構的正常，以及近端尺橈關節、前臂骨骼和骨間膜結構的完整，對于前臂縱向穩定是必要的，并且這種結構在前臂上行和負荷傳遞中具有重要意義。在這些因素中，橈骨和尺骨的長度是最主要的穩定因素，橈骨小頭的持續性脫位或許在下尺橈關節脫位中起著絕對性的作用。顯然，本病例中尺骨的畸形愈合和橈骨小頭反復脫位是導致繼發性下尺橈關節脫位的主要根源。此外，筋膜切開術和減壓術可能導致骨間膜的醫源性損傷，進而導致下尺橈關節的慢性繼發性脫位。Leung等提出了一種縱橫交錯損傷機制，其中假設骨間膜可能作為橈骨和尺骨之間的樞軸點，基于近端橈尺關節的破壞而伴隨下尺橈關節的脫位。在本病例中，與Essex－Lopresti病變的顯著區別特征是下尺橈關節背側脫位合并橈骨頭前脫位，但在X線片上未顯示橈骨近端移位。考慮到下尺橈關節繼發性脫位的原因和解剖穩定結構，我們在骨折周圍進行了尺骨截骨術以恢復尺骨的縱向高度，并且我們用鉚釘進行了橈尺韌帶的解剖重建，收緊關節的橫向間隙，以恢復橫向穩定性。
總之，近端和遠端關節的隱匿性損傷在前臂骨折中常常被忽略，必須密切和持續關注肘關節和腕關節全面的臨床和影像學檢查，以避免誤診和漏診，在類似病變中應反復強調早期診斷和準確治療的重要性。此外，尺骨截骨重建、橈尺韌帶修復和下尺橈關節的臨時固定是解決類似病例的有效策略。