患者資料
患者，女，45歲，2012年1月起無明顯誘因逐漸出現左大腿皮下腫物，伴瘀斑形成，影響活動。2012年8月外院就診，PT：13.4s，APTT：40.3s，Fbg：3.26g/L，左大腿MRI提示血管瘤可能（圖1），行“左大腿腫物切除術”，術后病理：（大腿）肌間血管瘤伴變性改變。
此后患者相繼出現右大腿、右肘關節、雙側臀部皮下腫物，伴瘀斑形成，再次外院就診，HGB：60g/L，PLT：80×109/L，RET%：15.77%，PT：16.9s，Fbg：1.1g/L，D-二聚體：＞20μg/ml，CD55/CD59細胞（-），Coombs試驗（-），PML/RARα融合基因（-），骨髓涂片示增生性貧血、血小板減少，考慮“溶血性貧血”，予氨甲環酸、甲強龍治療，患者感癥狀好轉，后予丹參川穹嗪輸液治療，患者感皮下腫物增大，腫痛加重，查PT、APTT、Fbg無法測出，PT、APTT糾正后可正常，立即停用丹參，予冷沉淀10個單位輸注，感肌肉腫痛好轉。
2012年11月患者因右前臂腫物壓迫出現右手麻木于我院就診，超聲報告腫物大小約4CM×3.5CM×3CM，位于屈腕肌群之間。肌電圖提示右正中神經損害，HGB：99g/L，PLT：58×109/L，PT：>70s，APTT：34.4s，INR：1.62R，Fbg：＜0.4g/L，D-二聚體：89.88μg/L，PT、APTT糾正后均正常，凝血因子濃度正常，Coombs(-)，LA、ACL（-），結合MRI診斷考慮“Kasabach-Merritt綜合征、右正中神經損傷”。術前給予潑尼松、血漿、血小板和纖維蛋白原輸注治療，患者于2012年12月14日行“右前臂血腫清除+正中神經探查術”，術后麻木癥狀緩解，于2014年12月24日出院。出院后長期口服華法林3.75mg，每日1次；云南白藥0.5g，每日4次；沙利度胺75mg，每日1次；長春新堿2mg，肌注，每月2次。出院后1個月患者因右腕血腫形成、傷口愈合不良再次入院，在內科治療基礎上傷口換藥2個月后痊愈。
自2013年3月起患者自覺右大腿腫物增大、硬度增加、右下肢酸脹疼痛進行性加重。2014年10月患者感下肢酸痛影響行走、強烈要求手術，故以“Kasabach-Merritt綜合征；右大腿腫物”收入院。查體可見右大腿前方腫物，大小24CM×16CM，觸之質韌，皮溫正常，無壓痛；右大腿后方及內側另可觸及2個質韌腫物，大小20CM×20CM；軀干、左臀部、左大腿可觸及多個腫物。術前查凝血及全血細胞正常。骨盆MRI：右側股四頭肌、左側臀大肌及雙側腰大肌多發異常信號，符合Kasabach-Merritt綜合征相關血管瘤伴血腫，左側髂骨多發異常信號，考慮卡梅綜合征相關溶骨性病變（圖2）。
術前請血液科會診，停用華法林4d以上，并用低分子肝素抗凝，準備新鮮冰凍血漿。血管造影提示并擬行血栓栓塞，但由于血管較細、無法栓塞。患者于2014年10月14日行“右大腿前方腫物切除術”，術中見兩枚串珠狀囊實性包塊，切開后可見陳舊血性液體流出（圖3）。術中出血約1000ml（含陳舊血），輸紅細胞2U，自體血302ml，未輸異體血。術后繼續給予低分子肝素抗凝，并逐漸過渡到華法令，患者恢復順利、未發生出血、血腫形成、傷口不愈合等并發癥。術后病理：血管瘤伴血栓形成，周邊纖維組織增生。患者為進一步改善活動能力，于2014年12月16日行“右大腿內側及左臀部腫物切除術”，術中出血約800ml，未輸血，圍手術期處理同上次住院，術后患者恢復順利。
討論
Kasabach-Merritt綜合征，由Kasabach和Merritt于1940年首先報道，定義為在血管瘤病變的基礎上，出現血小板減少、微血管溶血性貧血和消耗性凝血功能障礙。Kasabach-Merritt綜合征約占血管瘤的1%，表現為巨大血管瘤和嚴重血小板減少癥導致多器官出血、危及生命，死亡率可達50%，死亡原因為DIC加重。其引起嚴重凝血障礙的機制如下：血小板流經迂曲的瘤壁時被機械性破壞；血管內皮細胞對血小板的吞噬以及自身產生大量抗血小板抗體，導致血小板消耗；大量血液長期淤滯在畸形擴張的血管腔中，導致血小板與各種凝血因子活化，形成微小血栓；損傷或手術進一步刺激血管內膜釋放組織因子，誘發DIC；異常血管內皮細胞釋放大量的組織型纖溶酶原激活劑（tPA）引起高纖溶狀態。
診斷標準：①皮膚或內臟血管瘤；②血小板減少和消耗性凝血障礙；③B超、CT或MRI確認為血管瘤；④排除其他病因，如脾亢或特發性血小板減少性紫癜。本例患者表現為多發皮下腫物，伴瘀斑形成，初診時查凝血功能功能成障礙、血小板減少并排除其他出血性疾病，MRI及病理學檢查均提示血管瘤，因而診斷Kasabach-Merritt綜合征。患者圍手術期給予激素、華法令等治療可控制出血發生，符合該綜合征的特點。80%的Kasabach-Merritt綜合征發生于1歲兒童，成人少見，但如果凝血障礙較輕，患者可存活較長時間，因而在成人也可發生。本例患者43歲發病，相對罕見。
Kasabach-Merritt綜合征的治療存在很大挑戰，目前沒有形成共識。治療目標是控制凝血障礙和血小板減少以及切除血管瘤。非手術治療包括激素、栓塞、放療和多種藥物，激素和栓塞，若無效可考慮長春新堿；手術限于出現癥狀或存在合并癥的患者。選擇手術或非手術治療應根據患者凝血功能障礙程度、術前藥物治療效果和患者一般情況而定。如果沒有壓迫癥狀，Kasabach-Merritt綜合征的治療主要為支持治療以維持凝血正常，并不需要切除血管瘤。一旦出現壓迫癥狀，則需要盡早切除血管瘤。邊緣切除腫瘤預后最好，但由于出血、腫瘤范圍和部位特殊，常常難以完整切除腫瘤。
圍手術期充分準備是手術治療成功的前提。術前應進行肝素化，輸入洗滌紅細胞、冰凍血漿和冷沉淀以糾正凝血障礙，使纖維蛋白原水平大于150mg/dl，血小板濃度大于100/CM2，紅細胞壓積大于25%，PT在正常2~3s內。本例患者在我院第一次住院時存在貧血以及凝血功能障礙，術前給予潑尼松、血漿、血小板和纖維蛋白原以及紅細胞輸注治療糾正凝血障礙和貧血，術后出現傷口愈合不良，經換藥后痊愈，未發生其他嚴重并發癥。出院后繼續給予口服華法林、肌注長春新堿等藥物治療。
患者于我院第二次住院時，血小板、凝血功能均正常，術前給予低分子肝素治療，備新鮮冰凍血漿，術中給予自體血回輸，術后繼續皮下注射低分子肝素，一周后并逐漸過渡到口服華法令，患者恢復順利。患者第三次住院時采取相同準備，術后未發生任何并發癥。結合本例患者診治經驗及文獻，筆者認為，術前應采用糖皮質激素、免疫抑制劑、低分子肝素替代以及輸注血漿等糾正凝血功能障礙，以免出現大出血、DIC等嚴重并發癥。糖皮質激素可明顯收縮血管、抑制纖維蛋白的溶解（通過抑制纖維蛋白溶酶原的活性和增強纖維蛋白溶酶原活性劑的抑制作用）、增加血小板的壽命和抑制血管增生的作用。長春新堿能使瘤細胞和血管內皮細胞凋亡，減少對血小板的破壞并促成血小板生成和釋放。