臨床資料
患者，男，54歲。以“左肘后腫塊8年”為主訴于2017年8月13日入院。現病史:患者17年前年因食用羊雜湯后左足第1跖趾關節疼痛至當地醫院就診，血尿酸水平600μmol/L，診斷為“痛風”，接受秋水仙堿治療后疼痛得到緩解。3年前發現左肘后出現包塊且逐漸增大，包塊處偶發劇烈疼痛，口服秋水仙堿后疼痛得到輕微緩解。半年前停用秋水仙堿，改用非布司他，疼痛消失，血尿酸水平降至350μmol/L。既往病史:17年前因闌尾炎于當地醫院接受闌尾切除術;9年前因左足第1跖趾關節痛風石于當地醫院接受手術治療。3年前因心臟二尖瓣關閉不全并嚴重返流于北京阜外醫院接受心臟二尖瓣置換術，術后口服華法林。無家族病史。
體格檢查:雙側肘關節后包塊，左側“雞蛋”大小，右側“鵪鶉蛋”大小，質韌，無壓痛，可輕微推動，局部皮溫無異常，雙上肢皮膚感覺和肌力正常，雙肘關節活動正常。實驗室檢查:患者入院初凝血功能稍差，遵醫囑停用華法林后凝血功能恢復正常。血常規、尿常規、肝腎功能、電解質水平、血沉、血尿酸和CRP檢查及傳染病篩查結果未見異常。X線示左肘部軟組織突起，未見明顯骨質破壞征象(圖1A，B)，印象為左肘腫物。CT示左肘后皮下不規則團狀混雜密度影，大小約40mm×32mm，邊緣可見斑片狀高密度影，內部呈稍低密度影(圖1C)，診斷為左肘后腫物伴鈣化。
手術治療:全身麻醉后，患者取仰臥位，常規消毒，鋪無菌巾，貼護膚膜，左上肢近端以氣囊止血帶充氣止血。取左肘后包塊旁外側切口，長約6CM。切開皮膚及皮下組織，見包塊表面凹凸不平、顏色深淺不規則及質地軟硬不均。包塊表面可見白色鈣化灶，質硬。包塊表面有包膜覆蓋。鈍性分離皮下組織與包塊包膜，取出完整包塊，用適量無菌生理鹽水反復沖洗切口至無活動性出血。清點器械和敷料無誤后逐層關閉切口。留置負壓引流管。術后標本組織病理學檢查結果為痛風石(圖2)。術后給予鎮痛、抗凝、保護胃黏膜、改善微循環以及低嘌呤飲食等對癥治療和支持治療。嚴密觀察切口引流量、左肘有無疼痛和腫脹癥狀以及生命體征。術后第2天切口引流量小于50ml，拔除引流管。該患者術后肘部切口愈合良好，左肘外觀改善明顯，功能恢復滿意。
討論
痛風是單鈉尿酸鹽沉積于骨關節、腎和皮下等部位引起的急、慢性炎癥和肌肉、結締組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。痛風的發病與患者的生活及飲食習慣密切相關。人們日常的某些食物如魚蝦類和牛羊肉等富含嘌呤，這些食物的過多攝取是導致痛風發病的高危因素。近年來，有研究結果表明果糖攝入過量亦是導致痛風的危險因素。隨著生活水平的不斷提高，我國人民的飲食結構也發生了較大的變化，導致曾被稱為“富貴病”和“帝王病”的痛風患者越來越多。目前對于痛風尚無根治方法。根據其臨床表現，痛風可分為無癥狀高尿酸血癥期、急性痛風性關節炎發作期、痛風發作間歇期和慢性痛風性關節炎期。痛風晚期常伴有痛風石結節的形成。痛風石是痛風的特征性臨床表現，其本質為尿酸鹽結晶沉積引起的異物性肉芽腫，病灶中心由無定型的尿酸鹽結晶構成，周圍包繞由組織細胞、淋巴細胞、成纖維細胞和異物巨細胞等形成的炎性組織。痛風石常見于痛風反復發作的關節周圍以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等部位，不僅影響患者的外觀，還可能破壞關節的功能，甚至致殘。
對于痛風和痛風石的診斷，組織病理學檢查結果是“金標準”，影像學檢查只能提供參考作用。控制痛風病情的措施是規范化治療，具體方法主要包括控制飲食、限制高嘌呤食物的攝取、控制血尿酸水平使血尿酸濃度值保持在正常范圍內。其中維持血尿酸水平在正常范圍是痛風石治療和改善預后的關鍵，一些新型藥物例如非布司他等增加了臨床醫生的治療選擇。體外沖擊波聯合中西醫結合療法對慢性痛風石以及減小痛風石體積具有一定療效。對于伴有嚴重關節損害、功能障礙、疼痛和皮膚感染等對患者日常生活影響較大的痛風石，應考慮采用手術治療以改善外觀并防止骨與關節的進一步損毀。
目前，我國文獻中關于手術治療肘部痛風石的報道較少。本例肘后痛風石體積較大，質地軟硬不均，與周圍組織粘連緊密。術中取左肘后包塊旁外側切口，以器械行鈍性分離，力求完整取出結石。術中反復使用生理鹽水沖洗以減少切口肌肉和筋膜的粘連并預防切口感染等并發癥。術后囑患者低嘌呤飲食及多飲水，給予鎮痛、抗凝、保護胃黏膜以及改善微循環等對癥治療和支持治療。該患者經過手術、藥物以及飲食調理等綜合治療，恢復良好。
總之，痛風石一經確診應盡快治療。對于出現較大痛風石且身體功能受到影響的患者，手術治療行之有效。