(二)抗體介導的胎兒AVB在妊娠期間的監測方案
1.FUCG監測:目前認為抗體介導的AVB是一種漸進性疾病,早期可以通過糖皮質激素宮內治療阻斷其進展?因此采用FUCG對孕婦抗SSA/Ro-SSB/La抗體陽性的胎兒進行密切監測非常重要?由于在孕18~24周的高危期,部分胎兒可在7d內從正常竇性心律進展至完全性傳導阻滯,因此專家建議在妊娠18~24周應根據各自醫療機構的條件,每1~2周行FUCG檢查1次,高危期后每2~4周檢查1次;如果發現異常,需加強監測頻率[8-9]?雖然測量AV間期是FUCG檢查的重要內容,但是并非所有II度或III度AVB發生前都存在AV間期延長的征象[10-11]?AV間期并不能預測CHB的疾病進展,只有很少一部分結果陽性的胎兒會進展為嚴重的CHB;而結果陰性的胎兒,也可能在1周內進展為嚴重的CHB?究其原因,可能是由于FUCG測量的AV間期反映的是mPR,由房室傳導時間和等容收縮時間(isovolumiccontractiontime,ICT)兩部分組成?AV間期延長,50%以上是由于ICT延長引起的?因此AV間期延長是房室傳導電生理紊亂和心室收縮功能下降的共同體現[12]?通過胎兒心磁圖(fetalmagnetocardiography,fMCG)測量得到的電生理性的PR間期(electronicalPRinterval,ePR)明顯短于mPR[13]?因此,目前廣泛采用的胎兒I度AVB的定義可能并不恰當,真正I度AVB的AV間期可能比我們現在認為的更長?fMCG和FUCG相比,能更準確反映心臟傳導的電生理狀況?但是,目前開展fMCG的醫院較少,遠不如FUCG普及?而且除了AVB外,FUCG還能發現瓣膜異常?EFE等其它免疫性損傷的表現?瓣膜異常包括瓣膜增厚?回聲增強和瓣膜返流等,其中三尖瓣返流較為常見;EFE的超聲表現為心房?瓣膜或心室散在的回聲增強[14]?前瞻性研究發現,三尖瓣返流和心臟回聲增強可早于III度AVB2~6周出現,可能是嚴重CHB的早期征象[10]?因此,FUCG仍是目前推薦的監測方法,其主要目的是:(1)盡早發現II度或III度AVB;(2)盡早發現瓣膜異常?EFE?心肌病等其它免疫性損傷的表現,及時給予糖皮質激素宮內治療?雖然AV間期的意義還存在爭議,但對于明顯延長或呈現延長趨勢的AV間期還是應該予以充分重視,特別是對于如本例患者既往有CHB胎兒不良孕史的情況?
2.胎心自測聯合FUCG監測:CHB的病情進展可以非常迅速,如本例患者的第1次妊娠,從發現胎心律異常到III度AVB伴胎兒水腫不到1周時間?有文獻報道從正常竇性心律到III度AVB的轉變只需24h,在24h內給予地塞米松和IVIG治療,可以逆轉為正常竇性心律[15]?因此每周1次的FUCG監測方案雖然沒錯,但頻率不夠?Cuneo等[16]進行了一項胎心率和節律監測(fetalheartrateandrhythmmonitoring,FHRM)的多中心前瞻性研究?除了定期的FUCG監測外,孕婦每天在家自測胎心兩次?如果出現胎心不規律?胎心率>180或<100次/min?或是聽不到胎心的情況,立即進行FUCG檢查?自測胎心共發現21例胎兒心律異常,其中18例是良性的,1例II度AVB,2例III度AVB?這3例AVB的胎兒之前1周內的FUCG均正常?II度AVB的胎兒在距離前次正常竇性心律24h內獲得診斷和治療,逆轉為正常竇性心律;2例III度AVB的胎兒在距離前次正常竇性心律32h才獲明確診斷,治療無效?結果提示如果能嚴格遵循FHRM一天兩次的監測方案,可以在距離前次正常竇性心律12h內發現胎心律異常?發現胎心律異常后12h內行FUCG檢查,即可在距離前次正常竇性心律24h內發現II度/III度AVB,及時予以治療?如果錯過24h的窗口期,III度AVB則無法逆轉?胎心自測聯合FUCG的監測方案對時效性要求很高,能否在24h內完成從發現胎心律異常到FUCG確診,直至用藥的整個連貫的診療流程,對臨床醫生和患者都是一個很大的挑戰?
(三)抗體介導的胎兒AVB的治療
1.糖皮質激素:I度AVB的胎兒是否需要使用糖皮質激素宮內治療最具有爭議,因為多數胎兒不經治療也可自行逆轉為正常竇性心律,只有很少一部分會進展為嚴重的CHB[17-18]?II度AVB胎兒,糖皮質激素能減輕炎癥,防止發生不可逆轉的III度AVB?但各種研究的結果并不一致,無論治療與否,都有逆轉為正常竇性心律?維持II度AVB或者進展為III度AVB的可能[15,19-22]?而III度AVB一旦形成則不可逆轉,胎死宮內風險從6%到43%不等[3,20]?文獻中糖皮質激素治療失敗的胎兒多是因為心動過緩就診,而非在監測期間發現CHB,治療不及時可能影響了療效?盡管III度AVB不可逆,但如果在出現后一周內給予糖皮質激素治療,胎兒的心室率恢復更好,出生后需要放置起搏器的時間更晚,胎兒遠期預后也更好[11]?推薦的用法是地塞米松4mg/d,可以用藥直至分娩[23],也可以考慮在妊娠26周后停藥,因為這個階段之后胎兒心臟更加成熟,進一步炎癥損傷的風險降低[10]?糖皮質激素對母兒都有風險?母體的風險包括高血壓?糖耐量異常?感染?骨密度下降和白內障等;胎兒的風險包括羊水過少?生長受限和可能的中樞神經損傷等,因此在使用時要充分權衡利弊[10]?2.羥氯喹:病例對照研究發現對于既往有CHB胎兒不良孕史的抗體陽性的孕婦,在此次妊娠10周前開始服用羥氯喹400mg/d,CHB的再發風險顯著降低,但結果可能受用藥適應癥的混雜因素影響[24]?一項在研的前瞻性研究(ClinicalTrials.gov,NCT01379573)的初步結果證實羥氯喹能預防抗體介導的胎兒CHB的復發?對于無相關不良孕史的抗體陽性的孕婦,在無其它癥狀的情況下,是否需要使用羥氯喹預防發生率僅為1/300的胎兒CHB,還有待進一步探討?3.IVIG:前瞻性研究發現,妊娠12周到24周期間,每隔3周使用1次IVIG400mg/kg不能預防胎兒CHB的發生[25-26]?更大劑量IVIG的預防效果還未可知?但在CHB發生的早期,和糖皮質激素聯合使用能夠阻斷CHB的病情進展[15-16]?4.分娩:嚴重CHB的胎兒在宮內的耐受能力差別很大,有的很快出現心衰?水腫,繼而胎死宮內,有的在心室率緩慢的情況下仍能長時間存活生長?如果沒有宮內生長受限?水腫等其它嚴重健康不良的表現,可以繼續妊娠?嚴重CHB的胎兒建議剖宮產分娩?
(四)總結
抗SSA/Ro-SSB/La抗體陽性的孕婦胎兒發生CHB的風險較高,既往有過CHB胎兒不良孕史的女性再發風險更高?妊娠期間應服用羥氯喹預防抗體介導的胎兒CHB的復發,同時采用FUCG密切監測?盡管AV間期不能預測AVB的進展,但對于明顯延長或呈現延長趨勢的AV間期仍應予以重視?從正常竇性心律發展到嚴重CHB可能非常迅速,治療窗口期只有24h,胎心自測聯合FUCG監測有助于盡早發現疾病進展?對于I度/II度AVB,嚴重CHB形成早期,出現瓣膜返流?EFE等其它免疫損傷的胎兒,及時使用糖皮質激素宮內治療有助于阻斷病情向不可逆的III度AVB進展,并減輕炎癥反應?
參考文獻略?