小兒包莖是指包皮無法完全翻開顯露陰莖頭， 一般分為真性包莖和假性包莖[1]。真性包莖指包皮
外口存在狹窄環，在行翻開包皮手術時會遇到絕對 的阻力和限制；假性包莖是因包皮內板與陰莖頭粘 連而導致包皮無法完全翻開，但包皮狹窄環并不是
絕對因素。由于陰莖頭無法顯露，使局部無法得到 清洗，常并發包皮炎癥；而包皮垢引起炎性反應的 反復刺激可增加陰莖癌的發生率。因其對兒童、青
少年的心理發育有不良影響，故小兒包莖需及時治 療。真性包莖需要手術治療，而假性包莖可以通過 非手術方法達到治愈目的。傳統方法常用血管鉗直
接撐開或手法復位，其操作創傷較大，且術中無麻
醉，故患兒疼痛較明顯[2-5]。自2009年7月至2019年1月，我們結合前人積累的經驗及對包莖治療的認識，
設計了無痛液壓擴張法治療假性包莖患兒 489 例， 效果較滿意。現報道如下。
1 臨床資料
本組共 489 例患兒，年齡 6 個月至 9 歲。患兒 均為假性包莖，為第 1 次接受翻開包皮的治療。所 有患兒無任何外生殖系統畸形，均為健康男童。
2 手術方法
采用 2%利多卡因膠漿（國藥準字 H13021217） 與自帶的塑料插頭插入包皮外口內，捏住外口，擠 壓 1～3 ml 膠漿至腔隙內行包皮內板表面浸潤麻 醉。捏住包皮外口 10～15 min，待麻藥起效后，進入 液壓治療階段。使用 20 ml 注射器抽吸生理鹽水，將 注射器口對準外口插入，以手指捏住外口，防止生 理鹽水外漏。使用脈沖式推注方法注水，可以看到 粘連的包皮內板被鹽水產生的液壓撐開；反復幾次 后，可輕松翻開包皮，顯露部分陰莖頭。由于冠狀溝 粘連常比較嚴重，故可使用血管鉗等器械輔助輕微地撐開粘連，切勿暴力操作。完全翻開包皮后，可見 大量的包皮垢存在，使用生理鹽水清洗干凈，涂抹 金霉素眼膏于陰莖頭及冠狀溝等剝離區域。最后， 輕輕回納包皮，防止包皮狹窄環卡壓陰莖頭，造成 遠端壞死。見圖 1～3。 術后注意事項：術后翻開包皮清洗 1 次 /d，涂 抹金霉素眼膏，回納包皮。堅持 2 周后隨訪，觀察有 無明顯腫脹、再次粘連等情況，同時囑患兒及家長 繼續行翻開包皮清洗 3 個月，如有不適情況要及時 隨診。
3 結果
489 例患兒中，327 例（67%）行 1 次擴張后，達 到了治療效果，能完全顯露陰莖頭。對 1 次擴張不 滿意者，若使用器械強行翻開，會造成包皮內板撕 裂，故建議 1 周后行 2 次擴張；48 例（10%）患兒接 受了 2 次擴張，達到了治療效果；29 例（6%）接受了 第 3 次擴張。一般經第 3 次擴張治療效果仍不滿 意者，被視為真性包莖，應轉為手術治療，本組共 85 例（17%）。
4 典型病例
患兒 5 歲，包皮無法翻開 5 年，未曾接受任何 手術治療。繼往無特殊病史，無藥物過敏。查體無異 常。檢查：患兒陰莖在松弛狀態下，外觀無任何異 常；在人為輔助翻開包皮的情況下，遭遇明顯的包 皮外口粘連與狹窄，無法正常翻開包皮。見圖 4。
圖 1 利多卡因膠漿及自帶的注藥管 圖 2 將膠漿擠入包皮內板與陰莖頭形成的腔隙內 圖 3 脈沖式注水，沖開包皮粘連
5 討論
目前，針對小兒包莖存在著手術治療先入為主 的問題。因為小兒包莖分為真性與假性，假性包莖 無需手術治療就可以達到治療效果；而真性包莖需 手術治療。有時在家長分不清“包皮過長” 和“包莖” 時，讓患兒接受了包皮環切術治療，然而，與手術相 關的并發癥也日益增多[6-8]。特別是目前流行的一次 性包皮商環，用于小兒包皮手術完成僅約 5 min，醫 師可在短時間內完成大量的包皮環切術。因為手術 時間短，患兒及家長的體驗感較好[9]。但是，近年來因人為操作原因安裝商環術后出現了較嚴重的并 發癥，如切割處過于靠近冠狀溝，破壞了系帶，致包 皮口瘢痕性攣縮，甚至造成醫源性包莖。 男性包皮的發育及長度是一個變化過程。在兒 童時期，陰莖較包皮稍短，包皮相對較長，包繞陰莖 頭使之不能外露，此為生理性現象。隨著年齡增長， 陰莖和包皮隨之發育，至青春期包皮向后退縮，至成 人期陰莖頭外露。而部分成年人仍有包皮遮蓋，但 可通過人為輔助或者勃起至外露，視為 “包皮過長”。 按照發育學邏輯，筆者治療小兒包莖的體會 是：(1)首先解決包莖的問題。因為包莖可限制陰莖 的發育。兒童應優先解決包皮狹窄環或粘連的問 題，不縮短包皮長度，待成年后如包皮過長，可行包 皮環切術。(2)首先考慮非手術方法。如無痛液壓擴 張法，術后效果良好。(3)如果非手術方法治療效果 不佳，可視為“真性包莖”，必須接受手術治療，而手 術目的只為松解包皮狹窄環。唐勇等（2008 年）提出 的治療包皮過長的新理念，與本研究的原則一致。 (4)兒童的陰莖包皮尚未發育完全，故“包皮過長”這 一診斷不適用于成年之前的男性。包皮切除的核心 理念是“量體裁衣”，在兒童的陰莖和包皮發育完成 之前，不建議對其進行“預環切”，因很容易造成切 除過量[10]。。 傳統的治療假性包莖的方法是使用血管鉗撐 開或用手法強行翻開，其操作簡單直接，無麻醉過 程，但因患兒對疼痛十分敏感，術中不能配合醫師 操作，可導致治療終止。筆者采用利多卡因膠漿麻 醉包皮內板后，不僅緩解了患兒的痛感，同時也有 利于醫師的操作[11]。另外，由于血管鉗或手法等非手 術操作的撐開力量不均勻，造成了較大的創傷，易 致包皮內板撕裂；術后也可能因撕裂創面而再次造 成包皮粘連。我們采用的液壓方法是一種強而柔和 的力量，在包皮擴張術中優勢非常明顯。筆者體會： (1)無痛。通過利多卡因表面麻醉適當減輕患兒的痛 苦，使術者操作更為流暢。(2)液壓。推注時一定要采用脈沖的方法，以增大局部壓力達到治療效果。 (3)回納。翻開包皮后務必回納，否則會造成卡壓，發 生陰莖頭壞死等嚴重并發癥。(4)陪同。家長的陪伴 可有效減輕患兒焦慮，有利于患兒的順利治療和心 理健康[12]。 總之，絕大多數患兒經過約 3 次擴張后，可成 功翻開包皮。但本術式對術后家庭護理的要求較 高，需要家長每天將包皮翻開清洗，持續 2 周，且每 次清洗后涂抹金霉素眼藥膏。之后的清洗仍要求家 長長期堅持，直至翻開無阻力，可視為效果穩定。
參考文獻略。